三、膝翻修时增加术野显露的技术

在严重膝关节僵直、屈/伸装置及侧副韧带挛缩、高位/低位髌骨等情况下，前述入路很难达到充分的术野显露。如果伸膝装置没有得到充分的松解，在外翻或滑移髌骨时容易导致髌韧带从胫骨结节止点处撕脱或断裂，这将是一个很棘手的术中并发症，直接缝合、内固定或韧带重建的失败率都较高，而且术后制动也不利于膝翻修术后关节活动的恢复。为了增加术野的显露，在充分软组织松解的基础上，需要进一步对伸膝装置进行松解，根据情况可采用股四头肌斜切术、改良V-Y股四头肌成形术、胫骨结节截骨术或其他特殊技术。

常规入路难以满足膝翻修手术显露时，股四头肌近端斜切术是使用最为广泛的伸膝装置松解方法，可以用于显露大多数的僵直膝。采用常规内侧髌旁入路打开关节，切口向近端延长，在股直肌和股四头肌肌腱连接处以45°角斜形向外上方部分或完全切断股四头肌肌腱，该断面与股外侧肌肌纤维平行（图3-1-3）。然后将髌骨向外侧滑移或翻转，缓慢屈膝，显露关节。

图3-1-3　股四头肌斜切术

该方法最先由Insall描述和推广，最初采用横切口切断股四头肌肌腱，但随着技术不断改进，发现平均约45°的斜切术可以在显露的全程保留股外侧肌和股四头肌肌腱附着部分的完整性及膝外上血管，进而保留了股四头肌肌腱和髌骨的血供以及伸膝装置外侧部分的完整性。术毕时将股直肌与股四头肌肌腱缝合，术后康复锻炼无特殊。虽然术后股四头肌功能的完全恢复将被延迟，但远期的功能恢复是满意的，Garvin及Meek等研究证实膝翻修时采用股四头肌切断术和常规内侧髌旁入路的患者术后伸膝肌力并无显著差异。

Scott与Siliski对股四头肌斜切术进行了改良，在内侧髌旁切口顶端采用向外下的斜形切口切开股四头肌肌腱，称为V-Y股四头肌成形术（modified V-Y quadricepsplasty）（图3-1-4A）。常规内侧髌旁入路打开关节囊，切口向近端延长，在股直肌和股四头肌肌腱连接处以45°角呈倒V字形向外下切开股直肌，根据术中需要决定切口长度，可延长至外侧髌旁支持带。向外侧翻开股四头肌肌腱及髌骨后可充分显露膝关节。

图3-1-4　V-Y股四头肌成形术

A图V-Y股四头肌成形术；B图缝合修补成形后的股四头肌肌腱；C图缝合修补时若将V形切口改为Y形，可延长伸膝装置

膝外上动脉走行于股外侧肌下缘，应注意识别并尽可能保护，同时避免过度清理髌骨周围脂肪垫瘢痕，以免进一步损害髌骨血供。在修补股四头肌肌腱时，若将V形切口改为Y形（图3-1-4B、C），可延长伸膝装置，使髌骨及其附着的股四头肌肌腱向肢体远端移动，这有助于因长期缺少屈曲活动而导致股四头肌挛缩患者术后屈膝功能恢复。术毕时呈V形或Y形牢固缝合，术中依靠重力屈膝来检查缝合情况并确定屈膝安全范围内，以便术后早期进行膝关节被动活动锻炼，防止缝合处产生过大张力。

V-Y股四头肌成形术后3个月内，须佩戴锁定在伸直位的铰链支具方可练习行走。术后3周开始在安全活动范围内进行主动屈膝、被动伸膝及等长股四头肌收缩训练，术后6周开始允许对抗重力主动伸膝，同时渐进性增加主/被动屈伸活动范围。术后3个月开始常规肌力、屈伸及行走锻炼。V-Y股四头肌成形术后多数患者会出现伸直迟滞，但通常可在6个月以内可缓解并逐渐消失，手术侧股四头肌肌力在术后早期较对侧正常肌力减弱，但远期可恢复至接近正常水平。

胫骨结节截骨术（tibial tubercle osteotomy）由Dolin在1983年提出，后来由Whiteside改良并推广，可用于重建伸膝机制、显露僵直膝、调整错位的胫骨结节、显露复杂胫骨平台及移除骨水泥等。常规内侧髌旁入路打开关节囊，切口向远端延长至关节线下12～20cm，沿着胫骨结节内侧缘从内向外撬起一块长6～10cm、包含胫骨结节与部分胫骨前棘的骨块，将骨块和附着的髌韧带向外翻转，显露关节（图3-1-5）。结合Whiteside等的描述及作者的经验，截骨时可先将截骨范围的各个角作标记，然后用小钻头钻孔，用薄摆锯或弯骨刀沿着标记的边界打开胫骨干骺端皮质，最后将截下的骨块通过骨膜和软组织合页向外侧翻转。截下的骨块宽度至少应为胫骨结节宽度的1.0～1.5倍，近端呈台阶状、远端呈斜形（与纵向截骨线成角45°左右），可增加复位后骨块稳定性。

图3-1-5　胫骨结节截骨术

A.胫骨结节截骨术正位示意图；B.胫骨结节截骨术侧位示意图

复位截骨块后，可使用缝线、钢丝或螺钉固定，选用螺钉固定时应慎重选择螺钉的固定方向，以防止其阻碍假体植入或与假体发生碰撞。胫骨结节截骨块与胫骨之间的稳定性对术后早期膝关节屈曲锻炼很重要，固定后应在术中通过被动屈膝来检查固定的稳定性。术后6周内可在90°范围进行主/被动屈膝、被动伸膝及伸直位支具保护下行走锻炼，6周后循序渐进地开始主动伸膝锻炼。

胫骨结节截骨术对膝翻修术野的显露效果最好，与股四头肌斜切术及V-Y股四头肌成形术相比，由于伸膝装置保持完整，术后伸肌功能可迅速和完全恢复。但是，采用胫骨结节截骨术，骨出血的几率增加，而且由于覆盖胫骨结节的软组织通常只有皮肤而没有实际意义上的软组织，术后伤口渗液可能会增加切口皮肤坏死、窦道形成及感染发生率。胫骨结节截骨术后并发症还包括截骨块不连或向近端移位、胫骨干骨折及金属固定突起等。Wolff等报道在胫骨结节骨块较短的情况下用螺钉固定失败率可高达11%，Whiteside报道延长胫骨结节截骨术以及用钢丝代替螺钉固定可以显著降低固定的失败率，且无骨块不愈合及严重并发症发生；同时还发现延长胫骨结节截骨术后康复与初次置换相比并无差别，但前者发生了3例胫骨干骨折。Ritter在9例膝翻修术中采用长10cm的胫骨结节截骨术，2例发生胫骨干骨折。Barrack等在膝翻修术中比较了标准内侧髌旁入路、股直肌斜切术、股四头肌V-Y成形术和胫骨结节截骨术等几种显露方法，结果发现：标准内侧髌旁入路和股四头肌斜切术临床效果无显著差异；股四头肌V-Y成形术会造成关节伸直迟滞，但患者满意度增加；而采用胫骨结节截骨术，患者术后下跪及下蹲更加困难。总的来说，膝翻修术中采用股四头肌V-Y成形术和胫骨结节截骨术的临床效果均比采用标准内侧髌旁入路和股直肌斜切术的临床效果差。

在极少数复杂的膝翻修手术中，当前述方法均不能达到充分术野显露时，可考虑采用股骨剥离术、股骨上髁截骨术及股四头肌肌皮瓣成形术等技术来增加术野显露。

股骨剥离术是在股骨远端将所有软组织通过骨膜下从股骨上剥离下来，使膝关节失去屈曲稳定性，从而便可将阻碍屈膝的瘢痕组织切除。股骨剥离术多用于广泛、坚实的瘢痕组织形成导致掀开伸膝装置后仍不能充分屈膝者，通常是根据翻修术中的具体情况而临时选用的，目前少有临床研究报道该方法的术后疗效。广泛的软组织剥离可能会使股骨的远端失去血供，因此，施行此术须谨慎。

股骨上髁截骨术和股骨剥离术相似，也是通过使膝关节在屈曲位失去稳定性而显露后方结构，但不同的是股骨上髁截骨术并不将包括侧副韧带在内的所有软组织从股骨髁上分离，而是将股骨上髁连同一大块骨组织从股骨分离，并在翻修假体植入后将其复位固定以恢复稳定性。此方法一般只涉及内上髁，但在特殊情况下也可行双侧股骨上髁截骨术。

此外，Kerry等还描述了一种利用股四头肌U形肌皮瓣来增加术野显露的技术，该技术可用于膝翻修和肿瘤切除手术。沿股骨干内外缘各作一纵向切口，然后通过一横向切口将两者连接，通过向下翻折股四头肌肌腱，显露整个股骨远端。