二、常规膝翻修的显露

大多数膝翻修的显露可采用常规内侧髌旁入路，包括膝前正中皮肤切口及内侧髌旁关节囊切口，该入路可减少对膝内侧淋巴管及隐神经分支的损伤。

屈曲膝关节，沿膝前正中做纵行皮肤切口，直接切开皮肤和皮下组织（图3-1-1A），沿皮下组织分离显露股四头肌肌腱至胫骨结节。因既往手术后瘢痕组织形成常导致解剖结构不清楚，皮肤切口可以超越既往切口，从而以正常组织来确定解剖层面。为了最大限度地降低皮肤坏死风险，需尽量多地保留皮瓣厚度、减少破坏皮下筋膜和真皮层。

图3-1-1　常规膝翻修的显露

A.膝前正中皮肤切口；B.内侧髌旁关节囊切口

近年来，微创技术在初次膝关节置换中得到广泛应用，但这些微创切口在大多数膝翻修中并不适用。一旦初次置换失败，术者应该采用足够长的、能够达到充分术野显露的切口来进行翻修手术，而不应该冒着髌韧带损伤或假体位置安放不良的风险来一味地追求微创。

维持膝关节屈曲位，沿股四头肌内侧缘纵向切开股四头肌肌腱，向下紧贴髌骨内缘切开髌旁支持带及关节囊，然后向远端与髌腱内缘平行延长至胫骨结节内侧缘（图3-1-1B）。关节囊切口也可先沿髌骨内侧缘切开然后向近端和远端延长，无论采取哪种方式，均需注意股内侧肌和髌骨的内缘应保留足够的软组织以利于切口缝合。

对于僵直膝还有另外一种方法，当切口向近端延长时，切口向外侧偏移，切开一部分股四头肌，这样可增加髌骨外翻和外移的活动度。这种方法又被称为“住院医师彷徨入路（wandering resident’s approach）”，这也暗示了低年资关节外科医生在训练膝关节置换手术技巧时如果对解剖结构理解不够透彻容易造成切口近端向外侧偏移。

对于多数膝翻修手术，在股四头肌肌腱下方、股四头肌扩张部与股骨间、股骨内外髁上方的关节囊壁间均有广泛粘连。这些粘连将限制术野的显露，需要通过锐性分离或电烧分离将其充分松解，同时切除多余的滑膜组织及脂肪垫。必要时还需对增厚的关节囊进行减容修整。

将内侧关节囊从胫骨髁上剥离至胫骨内侧髁中点以后，对广泛瘢痕形成者可能还需要松解至胫骨内侧髁后角。胫骨内侧松解时需要注意保持组织的完整性，内侧副韧带的深层组织较薄且很容易从胫骨上撕脱，一旦损伤可能会导致关节内侧松弛。

内侧松解后，如果髌骨向外侧半脱位或翻转仍困难，需进一步松解外侧支持带，这也有利于改善关节外侧间室的显露。将膝关节置于完全伸直或过度伸直位，在距离髌骨外侧2～3cm处，纵向切开滑膜和外侧支持带，近端可延伸至股外侧肌汇入股四头肌肌腱水平或以上，远端则可至胫骨外侧平台以下（图3-1-2）。在松解外侧支持带时，应尽可能保留膝上外侧动脉，但此血管常难以准确认出，很多情况下会被拉断、切断或撕破，此时通过电凝将其闭塞即可。

图3-1-2　松解外侧支持带

初次膝关节置换中对髌骨的处理通常是直接外翻，而翻修时为了降低髌韧带张力并预防其从胫骨结节处撕脱，常用一个弯霍夫曼拉钩将髌骨向外侧牵拉使其沿着股骨外侧髁边缘向外侧滑动至半脱位即可。与初次置换一样，在髌骨脱位前仍需在髌韧带附着点内侧1/3处插入一骨针以保护髌韧带。在尝试屈膝之前，必须切除内外侧沟的瘢痕组织及充分松解胫骨平台内侧软组织，然后向外牵拉或翻转髌骨，外旋胫骨，缓慢屈膝。屈膝过程中时刻注意观察髌韧带止点，如果屈膝受限或髌韧带附着点内侧纤维面临自胫骨结节上撕脱危险时，应停止屈膝及牵拉髌骨，进一步采用合适的方法充分松解紧张处以放松伸膝装置。屈膝显露关节假体后，如为组合式平台假体，取出垫片，增加屈伸间隙，关节显露更为充分。

在既往有髌骨置换的膝翻修手术中，在髌骨假体边缘及髌韧带全长常可见到一层致密瘢痕组织形成，这层组织直接影响伸膝装置的弹性，术中应该将其切除。一般情况下在这些瘢痕组织与髌韧带之间存在一层脂肪组织，在切除瘢痕时需小心辨别，避免损伤髌韧带。此外，采用髌骨半脱位的方法时，胫骨外侧平台的显露往往略显不足，为了保证截骨的准确性，可使用胫骨髓内定位导向系统协助引导从前内向后外方截骨。