六、介入诊疗资料存档与管理

介入诊疗资料是患者介入诊疗过程中所有相关医疗行为的记录，是医疗活动过程中形成的文字、影像、表格等资料的总称。包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录及所有影像学资料等。介入诊疗资料作为医疗过程的关键内容，具有重要的法律效力。同时，也是临床科研工作的宝贵原始资料，尤其在当今人工智能、大数据、机器人等前沿技术在介入超声诊疗中应用如火如荼的时代，新技术应用的关键就是以患者的原始影像学和介入诊疗资料为基础。因此，介入诊疗资料如何存档保存并管理好至关重要。部分介入诊疗资料，例如住院病历、门诊病历等相关资料，由医院病案管理科等专职部分来负责存档管理，不作为本书详述内容；除医院病案管理科管理之外的其他介入诊疗资料需要科室来进行存档保存和管理，以满足临床、科研与教学的需求。

介入超声诊疗是超声引导下的介入诊疗，实施过程中除了各种报告单及知情同意签字单外，还包含大量的超声影像及其他影像资料信息，资料的存储一般采取以下几种方式：

没有列入医院专职管理部门存储管理的介入超声诊疗过程中的各种报告单及知情同意签字单等需要科室对其进行存储管理，此部分医疗文书多数出现在门诊介入诊疗患者介入诊疗过程中，包括了临床及科研相关的所有介入诊疗纸质资料，可以将纸质资料扫描以备份电子版形式存储备用。资料可由专人管理，根据年度、诊疗项目等进行分类存储，并标注患者ID号等信息以便于日后查找。资料存放在专门的档案室，室内要做好防火、防潮等措施，确保资料安全。

在进行纸质资料的收集和归档的同时，需影印相关资料并做好备份工作，作为电子档案资料进行存档。另外，介入超声诊疗中的海量的影像资料，以其标准DICOM格式，采用光盘、移动硬盘等方式来存储，均双备份资料进行存储，以防资料的损毁丢失。电子资料外表做好时间及诊疗项目的标识，内按照时间、项目、患者ID号等信息建立不同级别文件夹进行分类存储，以便于资料查找。

医疗数据库，是指医疗机构对各种医疗数据的积累贮存系统，能够改变传统医学文档存储方式的冗余和不易查找的问题，又能够维护医学文档的统一性和权威性；另一方面，统一的数据库管理也大大地节省了资料的存储空间，并且便于资料的相关统计分析。介入超声诊疗资料数据库既包含了患者一般信息、诊疗参数等文本信息，又包含了海量影像数据信息。目前国内已有部分单位建立了自己的介入诊疗数据库。但目前的数据库多是基于患者信息和图像基本信息的基于文本的查询，将来随着大数据、人工智能技术的发展，将在海量影像数据库中实现高效的基于医学图像内容的查询，包括特征的提取、相似性度量及高维索引结构等，将使数据库具有更高的学术价值和广泛的应用前景^［19］。

资料的管理是为了更好地存储使用好资料，使介入诊疗资料发挥更大的临床科研价值。所有介入诊疗资料需由专人管理，包括纸质资料存储室的钥匙、电子资料存储柜的钥匙及数据库的账号密码等，专人专管。医护人员、医疗管理人员因医疗、教学、科研等需要借用、查阅资料时，应当写出书面申请并经科室领导批准，借阅时办理登记手续。借用的资料应当妥善保管，不得涂改、转借、拆散、损毁和丢失，并于规定时间内归还。资料保管人员在审查归还的资料时应仔细对借阅的资料的数量和内容等进行清点，核查无误后方可签字注销借阅，如发现有损坏、丢失情况，应立即报告上级主管并积极采取补救措施。