附: 临证笔记(丁济万)

先祖立方,必详书脉案、舌苔、病状、病理,辨其阴阳表里,究其经络脏腑。尝谓济万云,若此五者,缺一不可。而于伤寒温病等类,尤当以六经为最要,明证之所在而治之,方能切中也。济万侍诊九载,自愧识浅,惟遇门诊出诊之奇险重杂者,记而录之,因医案之刊,而附于后,俾知先祖用意之所在,触类旁通云尔。

同孚路,余先生之子。年方九岁,初则出痘,继而疡疖遍生,经前医投以清凉解毒之剂,数十余剂,疡疖渐愈,而形肉日削,胃呆不纳,求治于先祖。见其来寓也,不能行走,环跳膝盖处浮肿,皮色不红,按之亦不痛,自云入夜酸胀异常,若筋粗强硬之状。诊其脉细,舌色淡白、质绛。余先生谓两房只此一子,承祧宗祀,倘有不测,奈何奈何。先祖云:此证乃痘浆未化之毒,混处血脉络间,寒凉太过,流入阴分,且脾胃生生之气已受损,健运受纳,均失其职,脾虚则生湿,胃弱而生痰,湿痰凝聚,营卫不得流通,证属流注、流痰之类,所虑者,破溃不敛,则成疮痨。此时尚可设法,冀其消散也。内服阳和汤:麻黄、熟地、肉桂、炮姜、芥子、生草节(或鹿角霜),加入党参、白术、陈皮、红花、牛膝、半夏。外用自制双料阳和膏,盖贴肿处,嘱服十剂。最近二次复诊,已不用背曳扶持,即能行走矣。并云:米粥一日可服四碗,视其面色,亦见光华,后改汤为丸,服半月余便愈。因思此证,虽不谓险谓奇,前后共诊两次,即收全功,妙在神速也。

岁在癸亥仲秋,后马路,益记号主方娃。延先祖诊治,由其夫人详述病因,先患吐血,症由初夏起见,方血之来也,盈盏成盆,初服芩连、生地、知母、石膏、白芍、黄柏,寒凉收涩之剂,两帖而血止。未逾五日,忽加咳嗽,改延他医,谓吐血之后,而见咳嗽者,每易入于损门,尝拟滋阴清降之剂,如是者,连服一月余,罔无效验,反增喘促、泄泻,入夜潮热,形瘦骨立,精神萎软,医告技穷,并云势将不起矣。先祖诊脉毕,处方用桑皮、桑叶、茯苓、甘草、桂枝、桃仁、地榆炭、紫菀、款冬、半夏、苡仁、枇杷叶,嘱服三剂,泄泻渐止,潮热亦减,但咳而音哑。再以桂枝、地榆,易杏仁、桔梗,服后音声亦扬。后用培土生金法,山药、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、杏、贝等,调理痊愈。功成济万心有所疑,乃问于先祖,盖病起于吐红,更加潮热、喘促,明是阴亏火旺之象,滋阴降火之法,何以不验而转剧。先祖云:是证脉来左濡涩,右寸关大,病原固属于火,而寒凉太过,致离经之血,瘀凝于络,阳气被遏,不得流通,气滞生痰,痰瘀交并,肺气不利,而咳嗽声哑,是当温化去瘀,导血归经也。《脉经》云:涩为气滞,气乃血之帅,气滞则血凝,惟久病中土己伤,脾不健运,故一面去瘀化痰,一面温脾通阳,至于阴虚火动之潮热,脉当细数,今右脉滑大,非阴虚之潮热明矣。且两足欠温,两尺脉弱,寒凉激火而上行,中气既寒,在上之火,不能下降矣。因知医不难于用药,而难于识证,幸也病痊,否则人必目余为偏见,又将何辨乎。

徐氏妇,年近三旬,寡居八载,住城内小木桥。于壬戌之春,患四肢肿痛,手掌足跗更甚,若触动之,则痛彻于心,且不能转侧稍移。如是者十余日,昼夜呼号,无有定时。延先祖治,出前方,尽是去风化湿,独活寄生汤之类,问有用玉屏风散者,服之口并不燥,胸亦不闷,惟肿痛反剧。诊其脉,两手均弦细而数,舌质淡红。自述痛处觉热。先祖云:此历节风也,俗名痛风。立方投桂枝白虎汤加减,而倍石膏(桂枝六分,石膏一两,知母钱半,大地龙三钱酒洗,桑枝四钱),嘱服两剂,病势略减,乃更方,去桂枝,加用羚羊角、白薇两味,又服两剂,肿消其半,而痛亦十减六七,调理半月,得以痊愈。盖以寡居多郁,郁则木失条达之机,肝阴虚,而肝火易炽,火盛化风,特趋入络,耗伤营血所致。按历节风一证,有属寒者,有寒化热者,有完全属热者。考之 《金匮》,寒者,乌头汤为主方,寒初化热者,桂枝芍药知母汤,化热已盛者,后贤借用桂枝白虎汤,若本体阴虚,肝火入络,病因乃完全属热者,则以千金羚羊角散为最妙,此证即仿千金法,故而得效。

方浜路,侯姓,年五十一,孤居已十年矣。病呃逆,医投丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石,数剂不愈,改延西医亦无效。乃延先祖诊治,时先祖适以出诊蚌埠,为倪督军治病,乃由济万代诊,按脉洪数有力,右关尤甚,舌根黄腻,面赤如醉,呃声频频不断。问其大便,燥结不行者三四日矣,此乃胃热移肺,肺不受邪,邪正相拒,呃声乃作。右关属胃,胃为阳土,宜通宜降,土燥便结,出门不通,热气不得下行,反从上逆,旋覆花、代赭石虽能重镇,不能除热,热不去,则呃不止,丁香、柿蒂乃治呃之属于寒热夹杂者,尤不对症,故无效验。因用生石膏五钱、酒制大黄三钱、元明粉二钱、肥知母钱半、黄芩钱半、竹叶三十张、枳实钱半。处方既竟,病家以方太峻,有难色。余曰病者体质阳素有余,加以孤居,亢阳尤甚,面赤虽似戴阳,然脉来洪数有力,实属胃家实热。仲圣云:面热如醉,乃胃热上冲,加大黄以利之,非虚证可比。虽属高年,当从实治,此方决无妨碍,病家方敢照方服药。一剂而腑气通,再剂而呃逆止,后以调养胃阴,渐渐而愈。

李益平、通州人,贩布至申,寓于新旅社二十七号。患少腹痛,痛处有一筋扛起,上冲则呕,下坠则利,绵延半月余。求治于先祖,出前方,有以谓疝气者,有以谓奔豚者,所服之方,尽属苦辛通降之剂,病势仍然,不进不退,惟得腹内响鸣,有矢气,则略觉松畅。视其面色黑暗,按其脉象濡涩,舌苔灰腻,痛处手不能近,先祖云:此寒瘀为患,已成积聚矣,久则必为痃癖,非大剂温通不可。乃投以附、桂、炮姜、红花、制军、枳实、金铃子、小茴香,并用香附末二两,食盐末二两,酒醋炒热,以熨其腹痛处。明日又来邀诊,谓昨夜服药之后,腹内响鸣异常,连得矢气数十,忽而便大泻,视所出之物,色灰黑而黏腻,其臭难当,共泻六次,今日病势已减十之六七,虽作亦微矣。因更方去制军炭、枳实,加砂壳八分、延胡索一钱,再服二剂,痛果全止,后调理旬余而痊。盖以其人,未病之前,宿娼者数次,且喜服水果,所以有寒瘀之积聚也。

刘左肾精下损,乏阴液以上承,浮阳上灼,咽痛不肿不红,妨于咽食。加以咳嗽喘促,是下焦丹田,不司收纳,冲脉之气上逆所致。前医迭投凉润,不下五十余剂,反而胃弱便溏,脉濡小,则知中土已绥,生气不振矣,又岂治咳嗽之可疗哉。故虽属治咳之良法,实为酿病之祸端也。今仿劳怯不复,当以固真扶胃,亦培土生金之意,冀望加谷则吉。

潞党参三钱 怀山药三钱 云茯苓三钱 广橘白一钱 生甘草六分 甘杞子二钱 五味子三分 生白术三钱 川象贝各二钱 熟谷芽四钱

香稻叶露一斤,煎汤代水,并每日另服四两代茶

二诊:服药十五剂,便溏结,纳谷亦增,喘虽平,而咳未止,脉仍濡软,咽痛稍瘥,中宫得运,胃气得醒矣。肺津尚未能输布,甘能生津,仍宗前法,倘逐步转机,或可许效。

此证,乃镇江刘姓慕先祖名,而来申诊治者,共诊三次,服药四十余剂,便告全功。因知久病劳损,扶养中土,为第一要法,所谓人以胃气为本,得谷自昌。

孙济万志