第2章　淋巴瘤的病理分类

第一节　正常淋巴器官和组织

淋巴组织是前体细胞发育成熟为有免疫能力的淋巴细胞以及针对抗原发生免疫反应的部位。根据淋巴细胞的分化阶段以及功能将淋巴组织分为两大部分：中枢或初级淋巴组织和外周或次级淋巴组织。中枢淋巴组织为骨髓和胸腺，此类器官含有前体淋巴细胞，支持从未成熟细胞向成熟阶段（细胞能应对抗原发挥功能）的初始非抗原依赖性分化。外周淋巴组织包括淋巴结、脾和结外黏膜相关淋巴组织，包括扁桃体、腺样体、肠黏膜固有层的淋巴小结群等。

一、中枢或初级淋巴组织

（一）骨髓

骨髓主要由造血干细胞、不成熟造血细胞（祖细胞）、血窦、脂肪及基质等组成。是干细胞群（包括造血干细胞前体以及淋巴样B和T细胞的早期共同前体）自我更新的来源。早期B细胞的分化在骨髓内，T细胞分化相关的前体成分则迁徒至胸腺分化成熟。浆细胞在外周淋巴组织产生后再迁移回骨髓。在正常骨髓中，前体淋巴细胞或淋巴母细胞主要位于中央骨髓腔隙，细胞核呈圆形，染色质分散，核仁小。这些细胞仅由形态学不容易识别。识别早期B细胞分化的标志物包括B细胞标志物CD19、同时表达CD34和随后表达CD10。这些细胞表达TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）。CD19的表达贯穿B细胞分化的全过程。而CD34和CD10却在骨髓发育过程中、开始表达B细胞标志物CD20以及Ig基因出现重排的同时开始丢失。

（二）胸腺

胸腺为一淋巴上皮性器官，分为皮质和髓质。它们各自具备特化的上皮和附属细胞，为从骨髓迁移而来的不成熟T细胞前体的分化和成熟提供微环境。外层皮质的淋巴细胞是染色质较分散、具有核仁的中等大小母细胞性细胞，内层皮质淋巴细胞较小，为更成熟的圆形淋巴细胞。免疫表型为前体T细胞（TDT+、CD1a+、CD4+、CD8+）。髓质淋巴细胞是体积较小、核仁不明显，具有成熟T细胞的免疫表型（TDT-、CD1a-、CD3+、CD4+或CD8+）。

二、外周或次级淋巴组织

（一）淋巴结

淋巴结主要分为皮质、副皮质和髓质。皮质区位于淋巴结被膜下，含大量淋巴滤泡，淋巴滤泡的形态随着活化的状况的不同而不同。初级滤泡由童贞B细胞圆形聚集和较小的滤泡树突细胞（FDC）网构成。童贞B细胞体积小，细胞核呈圆形，染色质致密，细胞质较少，表达成熟B细胞标志物以及IgM、IgD、CD21和CD23。这些细胞受到抗原刺激后增生，形成生发中心，称为次级淋巴滤泡，生发中心将初级滤泡的小淋巴细胞推挤到边缘形成套区。套区B细胞表达IgM、IgD、CD21和CD23，偶尔同时表达CD5的B细胞也位于套区。生发中心维系着抗原激活的B细胞克隆的增殖性扩增和抗原驱动、Ig基因体细胞超突变所导致的高亲和力抗体的生成。Ig基因从IgM或IgD向IgG、IgA或IgE的类别或同型转换。生发中心还选出能产生高亲和力的、受抗原刺激的克隆，而不能针对特异性抗原产生高亲和力抗体的B细胞则发生凋亡。经抗原选择的细胞离开生发中心而变为记忆B细胞或长寿命浆细胞。早期生发中心主要含有小和大的中心母细胞，数小时或数天后，生发中心出现极化形成暗区和明区，暗区主要由中心母细胞构成，也有中心细胞紧密排列，也可见到巨噬细胞吞噬凋亡的细胞核碎片（可染小体巨噬细胞）。明区主要容纳静息性中心细胞。明区还含有高密度的FDC。这类细胞表达多种分子，从而吸引B细胞和T细胞，并促进抗原递呈过程。FDC分泌CXCL13，表达CD23、CD21和CD35等。中心母细胞和中心细胞都表达成熟B细胞抗原以及生发中心标志物BCL6和CD10。生发中心细胞的抗凋亡分子BCL2下调，BCL2主要表达于童贞和记忆细胞，这些细胞容易经凋亡途径而死亡，仅有那些遭遇特异性抗原的克隆会获救并在微环境中生存下来。生发中心还包括滤泡辅助T（TFH）细胞，表达CD4、CD57、PD-1等，也含有一个T调节（T-reg）细胞亚群。淋巴滤泡的周围有时可见边缘区，脾和肠系膜淋巴结的边缘区明显。边缘区B细胞具有类似中心细胞的细胞核，细胞质丰富淡染。推测它们是童贞B细胞和记忆B细胞混合而成。副皮质区是滤泡之间的T细胞区域，还有散在的、具有免疫母细胞形态的B细胞，含有高内皮小静脉（HEV）、毛细血管后微静脉，T和B细胞都通过这些血管从血液进入淋巴结。出现在副皮质区内的另一种细胞类型为指状突树突状细胞，其为免疫辅助细胞系统成员之一。髓质是副皮质区向淋巴门伸延而成的条索状淋巴组织，以疏松的网状纤维为支架，主要由B细胞和浆细胞等组成。

（二）脾

脾主要由红髓和白髓构成，分别与脾的过滤血液中的受损成分和防御血液所携带的抗原有关。白髓的构成类似于淋巴结的淋巴样组织，脾的B细胞和T细胞围绕着分枝状动脉，形成动脉周围淋巴鞘。交指突树突细胞和T淋巴细胞以非连续的方式包绕沿动脉周围分布，T细胞为多形性的小淋巴细胞，CD4标记阳性。B细胞滤泡和生发中心见于脾淋巴小结，多位于T细胞鞘相邻区域，或直接和小动脉相连而没有T细胞层。淋巴滤泡周围有淡染的边缘区，这类细胞表达CD21和IgM。主要包绕淋巴滤泡，而在T细胞区外表面却几乎缺如。红髓由髓索和髓窦组成。

（三）黏膜相关淋巴组织

某些特化的淋巴组织与特定的上皮组织相关，特别在胃肠道、鼻咽和口咽和某些动物的肺。这些淋巴组织总称为黏膜相关淋巴组织。它包括远端回肠的派尔集合淋巴结（Peyer小结）、结肠和直肠的黏膜淋巴小结、鼻、口咽部的Waldeyer环—腺样体和扁桃体。它们由有机分布的黏膜淋巴组织、固有层、上皮内淋巴细胞和区域淋巴结构成。