- 中国脑卒中防治指导规范（合订本）
- 国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会
- 2470字
- 2020-08-29 03:59:35
三、 血脂异常
【指导规范】
1.20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查。对于缺血性心血管病及缺血性卒中的高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。
2.根据个体动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险程度（表 2-5），将降低LDL-C水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。
3.对于ASCVD极高危者LDL-C目标值应<1.8mmol/L；高危者LDL-C目标值应<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C目标值应<3.4mmol/L。
4.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。
5.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C应至少降低50%。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
【证据】
1.血脂异常包括胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。血脂异常及心血管疾病的其他危险因素主要是通过临床日常工作检出，人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出血脂检查的重点对象：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
2.2012年全国调查结果显示，成人血清总胆固醇（total cholesterol，TC）平均为 4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均为1.38mmol/L，高TG血症的患病率13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19mmol/L，低 HDL-C血症的患病率33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。以TC或LDL-C升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素。亚太组织合作研究项目通过对亚洲人群352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，卒中发生率就增加25%；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。
评价ASCVD总体危险是血脂异常治疗决策的基础，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的方案，也有助于临床医生针对多重危险因素，制订出个体化的综合治疗决策，从而最大限度地降低患者ASCVD总体危险。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》参考国际范围内多部血脂相关指南和不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，对我国人群血脂成分合适水平及异常切点提出相关建议（表2-5），同时制订有效的ASCVD危险评估方法（图2-1）。已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。不具备以上情况的个体，按照LDL-C或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数，将ASCVD 10年发病平均危险按<5%，5%～9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。
临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提倡将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，而非HDL-C可作为次要干预靶点。极高危者LDL-C控制在<1.8mmol/L；高危者LDL-C控制在<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C控制在<3.4mmol/L（表2-6）。常用的降低胆固醇的药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的抑制剂，可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低卒中风险，目前已经成为降低LDL-C水平，预防卒中的重要治疗手段之一。一项纳入61个研究、共187 038名伴有心血管疾病或者心血管疾病风险的患者的Meta分析汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示在一级预防人群中，长期的他汀治疗可使首发卒中发病风险降低20%。
3.无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。多年来，通过对应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人群的研究一致证实：长期的他汀治疗能够显著降低卒中发病风险。在合并冠心病人群中，TNT研究显示，与应用阿托伐他汀10mg/d相比，应用阿托伐他汀80mg/d能进一步显著降低患者心血管事件发生率，致死和非致死性卒中发病风险降低可达25%。在合并高血压人群中，ASCOT-LLA研究显示，应用阿托伐他汀10mg/d能够使对于合并三种以上危险因素的高血压患者，卒中发病风险降低27%。JUPITER研究提示，若不伴有心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素（高血压、低HDL-C、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史），瑞舒伐他汀20mg/d可以显著降低缺血性卒中风险50%以上。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀（表2-7），根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，仍难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。
