四、　心脏病

约20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成的，约40%的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。

（一）心房颤动

【指导规范】

1.对于首次就诊的年龄>65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛查，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检查。对于确诊的房颤患者推荐进行电生理监测，确定药物和（或）电生理治疗。

2.推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估（CHA₂DS₂-VASc评分详见表2-8和表2-9）并进行临床分类。

表2-8　CHA ₂DS ₂-VASc评分

表2-9　卒中风险分层（CHA ₂DS ₂-VASc）

3.对于具有卒中高风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期使用口服抗凝剂华法林（INR：2.0～3.0）进行抗凝治疗。

4.对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用华法林（INR：2.0～3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班）。

5.对于CHA₂DS₂-VASc评分为1分的非瓣膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗。

6.对于CHA₂DS₂-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗血栓治疗。

7.若不能正规监测INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。

8.对于不能正规监测INR值，而又不能耐受新型抗凝药物的患者，可以考虑抗血小板治疗。

9.心房颤动（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率<15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

10.行冠状动脉血运重建术后且CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的心房颤动患者，建议使用氯吡格雷联用口服抗凝药。

11.推荐使用HAS-BLED评分评价接受抗凝治疗房颤患者的出血风险，对于评分≥3分患者应警惕出血风险。

12.对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

【证据】

1.Petersen发现阵发性心房颤动患者卒中发病率低于慢性心房颤动患者，延迟阵发性心房颤动转化为慢性心房颤动可降低卒中危险性。而一项最新的研究表明，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。

心房颤动的早期诊断对于卒中的二级预防治疗至关重要。研究显示，对于初次就诊年龄>65岁的患者通过脉搏触诊和常规心电图检查进行心房颤动筛查可提高心房颤动的检出率。一项随机对照试验指出在65岁以上的患者中，与常规脉搏触诊相比，12导联心电图检查可以增加60%的心房颤动检出率。

2.心房颤动患者的治疗对于非瓣膜性心房颤动患者需要进行风险分层。在评估心房颤动患者卒中发病风险时，CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分应用较为广泛，CHA₂DS₂-VASc评分针对低危人群的风险评估更为准确。随着CHA₂DS₂-VASc评分的增高，心房颤动患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐升高。根据评分，非瓣膜病心房颤动患者分为卒中风险低危（0分）、中危（1分）和高危组（≥2分）。一些大型研究肯定了对于卒中高风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的价值。目前对于CHA₂DS₂-VASc评分为1分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的获益和风险并未得出明确的结论。研究表明，对于CHA₂DS₂-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗栓治疗并未收到明显的获益。对瓣膜性心房颤动进行了栓塞的危险评分，对于具有高卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）的瓣膜性心房颤动患者推荐进行剂量调整的华法林抗凝治疗。

目前应用于临床的口服抗凝药物主要有：华法林、达比加群、利伐沙班等。33项随机试验的Meta分析表明，华法林治疗可使心房颤动患者发生缺血性卒中的相对危险度降低67%，与阿司匹林相比，剂量调整后的华法林能使卒中发生率降低39%。应用华法林抗凝治疗时，应从较低剂量（如1.5～3.0mg/d）开始，初始剂量治疗INR不达标（靶目标值INR：2.0～3.0）时，可按照1.0～1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至达标；初始时每周监测1次INR值，稳定后每月监测1次；特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如<1.5mg/d）开始用药；INR监测频率同上。

ACTIVE-A研究提示与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷联合应用可使心房颤动患者的卒中相对风险降低，但可使心房颤动患者发生大出血的相对风险增加。ACTIVE-W研究显示，与阿司匹林和氯吡格雷联合应用相比，华法林治疗使心房颤动患者发生卒中的相对风险降低，并且使心房颤动患者的总体出血事件发生风险降低。RE-LY和ROCKET-AF随机试验分别证实了达比加群、利伐沙班在预防卒中与全身性栓塞方面不劣于华法林，且出血风险较低。ARISTOTLE试验结果提示，阿哌沙班在预防卒中与全身性栓塞疾病方面优于华法林，其出血率及死亡率均低于华法林。AVERROES试验提示在不适合使用华法林的心房颤动患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班可降低卒中及全身性栓塞的风险，且不增加大出血及颅内出血的风险。新型口服抗凝药物不与食品药品发生相互反应，且服用后不需要监测凝血指标。新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性心房颤动患者，对于其在瓣膜性心房颤动与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨。

3.对于合并终末期肾病（肌酐清除率<15ml/min）或透析、CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的心房颤动患者，使用华法林是安全有效的。对于冠状动脉血运重建后，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的心房颤动患者，WOEST研究显示，与华法林联用氯吡格雷和阿司匹林两种抗血栓药物相比，华法林与氯吡格雷联用可同样有效降低患者栓塞事件的发生率，同时出血风险较前者降低。

表2-10　HAS-BLED评分：评估抗凝治疗出血风险

注：HAS-BLED评分越高，出血风险越大；HAS-BLED≥3分，容易发生大出血事件。

4.HAS-BLED评分（表2-10）为评价接受抗凝治疗的房颤患者发生出血风险的主要方法，该评分于2010年在欧洲心脏调查数据库基础上提出。研究发现随着HAS-BLED评分增高，年出血率增加，AUC为0.72；对于CHADS₂≥2的口服抗凝药物的房颤患者，当HAS-BLED评分>CHADS₂评分时，患者风险大于获益。该评分对出血风险的预测作用在不同的国家及人群中已经得到验证。

5.一项随机比较使用经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究显示，左心耳封堵术可以作为非瓣膜性AF患者卒中预防的一种替代疗法。

（二）其他心脏病

【指导规范】

1.伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中。

2.对于卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行卒中一级预防。

3.对无房颤或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建议给予抗凝或抗血小板治疗。

4.二尖瓣狭窄伴发左心房血栓患者建议给予抗凝治疗。

【证据】

1.除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓栓塞性卒中的风险，如左心房血栓、原发性心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜、扩张性心肌炎、冠心病、瓣膜性心脏病和心内膜炎等。在行心脏手术（如心导管术、起搏器植入术和冠状动脉搭桥术等）的过程中，患者也可能出现心源性卒中。手术的方式和时长均和卒中发病风险相关。主动脉弓粥样硬化是心源性栓塞的重要来源之一，特别是主动脉弓斑块厚度超过4mm时。目前尚缺少关于如何对升主动脉弓粥样硬化疾病进行干预以降低卒中风险的前瞻性随机试验。

2.急性冠脉综合征的患者卒中发病风险相应增加，有Meta分析表明，阿司匹林联合华法林（INR控制于2～3）比单独应用阿司匹林使得致死性、非致死性心肌梗死与非致死性血栓栓塞性卒中风险降低，但是大出血风险增加。

3.有病例对照研究的荟萃分析结果显示，在年轻卒中患者（<55岁）中，卵圆孔未闭和房间隔瘤会增加卒中发生的风险。但是前瞻性人群研究并没有发现卵圆孔未闭和首次卒中发病的相关性。

4.卒中发病风险与左心室射血分数呈负相关，射血分数<28%的心肌梗死患者与射血分数>35%的患者相比较，射血分数每降低5%，卒中的危险度增加18%。WARCEF研究显示，对于窦性心律的左室射血分数降低患者服用华法林和阿司匹林治疗的主要终点事件无差别。

5.风湿性二尖瓣狭窄患者的卒中发病率较高，而且二尖瓣成形术不能降低卒中风险。一项Meta分析显示，瓣膜性血栓或栓塞的发病率在未予抗血栓治疗患者中为8.6/100人年，予抗凝治疗后患者血栓栓塞性事件发病率降至1.8/100人年。