九、　阿司匹林应用与卒中预防

【指导规范】

1.对于ASCVD高危人群（10年ASCVD发病风险≥10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管疾病（包括但不限于卒中）的发生；对于卒中低危人群，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防用药。

2.对于无其他明确的心血管疾病证据或伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99）的糖尿病患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防用药。

3.对于慢性肾脏疾病［肾小球滤过率<45ml/（min·1.73m²）］患者，可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者［4或5期，肾小球滤过率 <30ml/（min·1.73m²）］。

【证据】

1.2016年一项纳入包括BMD、PHS及JPPP在内共11项临床研究的荟萃分析显示，阿司匹林可使非致死性心肌梗死风险降低22%，每日服用小剂量阿司匹林（≤100mg）可使非致死性卒中的发生风险降低14%。

2.女性健康研究（women’s health study，WHS）试验发现，阿司匹林可以使中老年女性（≥45岁）发生卒中的风险降低17%，缺血性卒中风险可降低24%，其中老年女性（≥65岁）的缺血性卒中风险降低30%，且不增加出血性卒中的风险。亚组分析显示，阿司匹林可使有高血压、高脂血症、糖尿病或10年发生心血管疾病风险≥10%的女性患者卒中的风险降低。2014年，一项纳入包括BDM、PHS、PPP、WHS、POPADAD、JPAD等在内的共14项临床研究的Meta分析显示，应用阿司匹林可以降低女性卒中的发生，且不增加出血的风险。

3.预防动脉病和糖尿病进展（the prevention of progression of arterial disease and diabetes，POPADAD）的试验发现，糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99）的患者，服用小剂量阿司匹林（100mg/d）不能降低致死性卒中及非致死性卒中风险。日本糖尿病人群阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防（Japanese primary prevention of atherosclerosis with aspirin for diabetes，JPAD）试验发现，服用小剂量阿司匹林（81mg/d或100mg/d）不能降低糖尿病患者的脑血管疾病发病风险（HR 0.84；95%CI 0.53～1.32）。2016年最新公布的JPAD 2研究10年随访结果显示，2型糖尿病患者应用低剂量阿司匹林进行一级预防并不能降低其心血管病风险（HR=1.14，P=0.2），反而会增加胃肠道出血风险（2.0% vs. 0.9%）。

4.高血压理想治疗研究（The hypertension optimal treatment study，HOT）的亚组分析显示，肾小球滤过率<45ml/（min·1.73m²）的患者服用阿司匹林可以降低 78%的卒中风险，49%的总死亡率，64%的心血管事件死亡率，且不增加主要出血风险。HOT研究中慢性肾脏病4期或5 期患者［估计肾小球滤过率 <30ml/（min·1.73m²）］例数较少，服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。