四、　特殊类型的卒中高危人群血压管理

【指导规范】

对症状性颅内外大动脉严重狭窄病变的高血压患者，建议先进行重要脏器（脑、心和肾脏）血流灌注状态评估；其中不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压降压目标130mmHg；而伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为140mmHg。对合并糖尿病的脑卒中高危人群，收缩压降压目标推荐为140mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130mmHg。对合并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，收缩压降压目标推荐为130mmHg。对高龄老年人群（≥80岁），在安全降压的前提下，建议降压目标为收缩压<150mmHg，能够耐受可以继续降到<140mmHg。

【证据】

研究表明非心源性脑卒中患者的复发风险与收缩压水平呈近似J型相关关系，最佳收缩压水平可能为120～139mmHg。但对存在严重颅内外大动脉狭窄或闭塞的患者而言，其收缩压水平与卒中复发风险之间的关系和最佳收缩压水平尚不明确。2013年日本学者的一项回顾性纳入130例大动脉中度以上狭窄或闭塞病变的脑卒中病例随访2年的研究结果显示，过高或过低的收缩压水平以及PET（positron emission tomography）证实的脑灌注受损均是血管病变同侧脑区的脑卒中复发风险增加的独立危险因素，而收缩压在130～149mmHg水平亚组的脑卒中复发风险最低。但另一项前瞻性队列研究结果提示即便存在症状性颈动脉狭窄，血压≤130/85mmHg亚组相对>130/85mmHg亚组仍可以显著降低血管病变同侧脑区的卒中复发风险（相对危险比为3.74；95%CI1.07～13.15）。研究结果存在这种差异的原因可能系不同研究纳入人群的高血压靶器官（心、脑、肾等）损害程度不同所致，而临床医生需要根据脑卒中个体的脑血管及其他主要脏器血管的损害情况以综合考虑血压控制水平。

糖尿病合并高血压患者是常见的高危脑卒中风险人群。2016年一项纳入49项RCT共计73 738例研究对象的荟萃分析结果显示，糖尿病患者的收缩压降压目标设在140mmHg可以降低心血管病死亡及全因死亡风险，其中卒中的相对危险比0.77，95%CI0.65～0.91；而更低的收缩压目标值可能增加心血管病死亡风险。这项结果与2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）的推荐意见一致，也得到了另一项荟萃分析结果的支持。而关于糖尿病患者降压药物的选择，2016一个纳入19项RCT的荟萃分析结果显示肾素系统拮抗剂（如ACEI和ARB）在降压预防CVD方面的疗效并不优于其他降压药物（如钙离子通道拮抗剂及利尿剂等），因而提示其预防CVD的获益主要来自降压本身。

高龄老年（≥80岁）人群由于动脉弹性减退，脉压增大，单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg）多见，同时还有血压波动性大和失去正常的血压节律性变化等特点。而且高龄老年人群往往存在多个器官不同程度的损害，故其降压治疗存在一定特殊性。国内早期的 Syst-China（the systolic hypertension in China）研究和2008年发表的HYVET（the hypertension in the very elderly trial）研究结果提示老年和高龄老年人群药物降压组相比安慰剂组也能显著获益，而且降压治疗不会带来明显增加的严重不良反应。尽管2014年的美国成人高血压指南（the eighthjoint national committee，JNC8）推荐年龄60岁以上人群的收缩压目标值定为150mmHg，但目前观点对这项推荐意见存在较大争议，一方面有部分荟萃分析结果支持将老年人群（>65岁）的降压目标设定在收缩压低于150mmHg水平以实现预防心脑血管疾病的临床获益，在冠心病人群的INVEST（international verapamil SR trandolapril study）研究及一项荟萃分析研究结果却提示该部分人群以收缩压低于140mmHg可以进一步获益。2016年在对 SPRINT（the systolic blood pressure intervention trial）研究中的年龄≥75岁人群亚组分析（平均年龄81岁）时发现：对这些中、低危险度高血压患者采用积极降压就回答了上述难题，尽管低血压不良反应发生率有增加的趋势（2.4%vs.1.4%，相对危险比 1.71，95%CI0.97～3.09），但积极降压（收缩压120mmHg）相对标准降压（收缩压140mmHg）仍可以进一步降低主要心脑血管疾病事件及全因死亡事件的风险，这提示老年及高龄老年人群在维持降压安全性的前提下仍能在预防脑卒中显著获益。