二、　缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理

【指导规范】

1.对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该筛查血糖，可查空腹血糖、糖化血红蛋白和（或）口服葡萄糖耐量试验，但是应该注意空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的结果可受急性卒中事件本身的影响。

2.在缺血性卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在<7.0%（平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。

3.在保证不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，一些患者可选择更加严格的目标糖化血红蛋白水平（6.5%）（平均血浆葡萄糖为7.8mmol/L），这些患者可能包括糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者。

4.对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0%（平均血浆葡萄糖为10.2mmol/L）。

【证据】

缺血性卒中/TIA患者需进行合理的血糖管理这点并无异议。但是关于合并糖代谢异常的缺血性卒中/TIA患者日常血糖管理的相关循证医学证据尚比较缺乏，现有的国内外指南中的推荐意见多来自一级预防的证据。而且，无论是对于一级预防还是二级预防，至今均无充分的循证医学证据证明严格的血糖管理能降低糖尿病患者卒中发生或卒中再发的风险。

1998年发表的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS研究）将3867例新近诊断的2型糖尿病患者随机分为强化血糖管理组（磺脲类药物加或不加胰岛素）和常规血糖管理组（主要通过干预生活方式），10年后两组的平均糖化血红蛋白分别为7.0%和7.9%，结果表明，强化降糖组与糖尿病相关的任何终点事件比标准血糖管理组低12%，但是该区别主要在于糖尿病相关的小血管疾病，两组间大血管疾病发病率无显著差别。后来发表的关于糖尿病患者长期强化降糖的大的临床试验均未得出强化降糖优于标准血糖管理的结论，2008年发表的糖尿病患者心血管疾病风险控制研究（ACCORD研究）甚至因发现强化降糖（平均糖化血红蛋白为6.7%）与标准血糖管理（平均糖化血红蛋白为7.5%）相比显著增加患者死亡率而提前终止。2013年发表的一项Meta分析包括了所有糖尿病患者长期血糖管理的大的临床试验，选定的主要结局指标为卒中发生率，结果表明，强化血糖管理与标准血糖管理相比并不能显著降低患者卒中发生，但是可降低体质指数>30kg/m²的患者的卒中发生率。这些研究未得出阳性结论的原因可能是患者入选时患糖尿病的病程较长，因此错过了最佳干预时机，因此对糖代谢异常患者应早期筛查，尽早干预。PROactive研究是关于糖尿病合并大血管疾病患者二级预防中血糖管理的研究，该研究共纳入5238例患大血管疾病的2型糖尿病患者，随机分为吡格列酮组和安慰剂组，主要结局指标为所有原因死亡或心肌梗死/卒中等大血管事件，平均观察时间为34.5个月，最后两组平均糖化血红蛋白分别为7.0%和7.6%，结果表明，两组主要结局指标无显著差异，但是在既往有卒中史的2型糖尿病患者中，吡格列酮可显著降低患者卒中（P=0.0085）和严重血管事件（卒中、心肌梗死或心血管死亡）（P=0.0467）发生率。正在进行的一项关于吡格列酮用于缺血性卒中/TIA患者血糖管理的大的临床试验（insulin resistance intervention after stroke trial，IRIS）计划纳入患者3936例，希望该研究的结果能提供更多相关的证据。