二、　缺血性卒中预防的血脂管理

2013ACC/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和2014美国国家脂质协会血脂异常管理建议均强调了降低LDL-C的两种主要方式（治疗性生活方式改变、药物治疗）及其重要性。其中治疗性生活方式改变包括降低饱和脂肪酸及胆固醇摄入、控制体重及增加体力活动等。脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和贝特类、氯吡格雷、华法林、地高辛、地尔硫唑、维拉帕米、大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、胺碘酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、沙格列汀、西洛他唑等，均通过CYP3A4酶代谢，临床合用时，会增加彼此的血药浓度，有可能增加肌病及其他不良反应的发生。氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经CYP3A4途径代谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用的危险性较小。因此，选择他汀类药物治疗时要考虑药物间的相互作用，如果必须使用相互作用大的药物，则选用小剂量。卒中/TIA患者不能耐受他汀类药物时可使用烟酸类、贝特类及胆固醇吸收抑制剂等其他种类降脂药物，但对于上述药物是否能有效预防卒中再发仍证据不足，降脂药物分类及注意事项，见表5-2。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。

表5-2　降脂药物分类及注意事项

续表

缩略词：GI：胃肠道； HMG-CoA：羟甲基戊二酸-辅酶A； TG，甘油三酯。

SPARCL（the stroke prevention with aggressive reduction in cholesterol levels，SPARCL）研究显示，阿托伐他汀80mg/d可显著降低缺血性卒中的再发风险（RR 0.84）。SPARCL研究的亚组分析提示，他汀的预防效应并不受缺血性卒中亚型的影响，除外心源性卒中，其他卒中亚型一致获益。2011年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中/TIA二级预防指南提出，对不伴冠心病的缺血性卒中/TIA患者，如有动脉粥样硬化证据，且LDL-C>100mg/dl，推荐使用他汀；对不伴冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，其血脂的最佳控制目标为LDL-C<70mg/dl或LDL-C下降≥50%。2014美国卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南建议在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dl、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件。在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C<100mg/dl、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件。

大量循证医学证据表明，血脂异常和心脑血管疾病均与生活方式密切相关，临床干预试验证实，适当的生活方式改变对于多数血脂异常患者能起到降低血脂的治疗效果。它是指采取积极的生活方式改善已明确的可改变的危险因素（如不健康的饮食习惯、缺少体力活动和肥胖等）。目前，国内外血脂异常防治指南多将治疗性生活方式改变作为防治血脂异常的基本和首要措施。中国成人血脂异常防治指南中治疗性生活方式改变的基本原则是每天总脂肪的摄入量应小于总热量的30%。控制每日总热量的摄入，使体重保持在理想状态。同时，不管体重如何，都建议进行体育锻炼以减少患心脑血管疾病的风险。饮食方面应减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多吃蔬菜、控制主食、水果适量、多食高纤维食物，常食用奶类、豆类及其制品，多饮水，少食盐，少吃甜品，并且戒烟限酒。2011年欧洲血脂异常防治指南提出，膳食因素可以直接或通过对血脂、血压和血糖等其他危险因素的作用而间接影响动脉粥样硬化发生和发展。

2014年AHA/ASA发布的卒中和TIA二级预防指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。其建议：对缺血性卒中或TIA史的患者进行营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa级推荐，C级证据）。对于伴有营养不良的缺血性卒中或TIA患者应进行营养咨询（Ⅰ级推荐，B级证据）。不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ级推荐，A类证据）。建议减少钠摄入，每天小于2.4g，或为更好地控制血压，更低的每天小于1.5g钠摄入量也是合理的（Ⅱa级推荐，C类证据）。推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉（Ⅱa级推荐，C 类证据）。

【推荐意见】

1.对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ级推荐，A类证据）。

2.对有动脉粥样硬化证据、LDL-C>100mg/dl（2.6mmol/L）、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推荐降胆固醇治疗。降脂推荐使用他汀类药物治疗，对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者胆固醇降低目标值为LDL-C<100mg/dl，而伴有多种危险因素的极高危患者目标值为LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L）或较基础值下降≥50%。（Ⅱ级推荐，B类证据）

3.若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉粥样硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险（Ⅱ级推荐，B类证据）。

4.服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者或服用他汀类药物有禁忌或不耐受时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（Ⅲ级推荐，C类证据）。

5.缺血性卒中或TIA患者，推荐同时采用其他非药物方式干预，推荐使用生活方式改变包括控制体重和合理膳食等（Ⅰ级推荐，A类证据）。