三、　特殊缺血性卒中人群血脂管理

（一）脑卒中合并糖尿病

2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-L降低，总胆固醇和LDL-C轻度升高，与2型糖尿病患者发生心脑血管病变的高风险相关。近期公布的一项美国大型研究表明，在所有年龄段，特别是<65岁的人群，不论何种种族，糖尿病患者罹患卒中的风险明显高于一般人群，是同年龄段非糖尿病人群的12倍。2013ACC/AHA ASCVD指南以及2014年美国糖尿病协会（ADA）声明指出，糖尿病本身即为心脑血管病的高危因素，合并脑卒中的糖尿病患者LDL-C治疗目标值为低于100mg/dl。糖尿病合并其他危险因素者（如已确诊的心脑血管病）为极高危，LDL-C目标值应低于70mg/dl。对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群，在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，并不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。

【推荐意见】

1.合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C水平如何，都应在生活方式干预的基础上加用他汀类药物治疗（Ⅰ级推荐，A类证据）。

2.卒中患者伴糖尿病是卒中复发的极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均推荐他汀治疗，LDL-C 治 疗 目 标 值 <70mg/dl（1.8mmol/L）或 LDL-C 降30%～40%（Ⅱ级推荐，B类证据）。

（二）肾脏疾病或肾功能异常

全世界每10个人中就有1个人患有慢性肾脏疾病，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者发生冠心病及卒中的风险极高，然而这类患者长期接受他汀治疗的风险获益比一直存在争议。Douglas等的荟萃分析发现对于尿白蛋白或尿蛋白阳性的患者，他汀治疗初始的6个月内可以显著降低尿白蛋白或尿蛋白，尿蛋白水平越高的患者，他汀治疗对于尿蛋白的降低作用越显著。CARE（the cholesterol and recurrent events）研究亚组的分析肯定了普伐他汀对中重度肾脏疾病患者的疗效，并更为显著地减慢尿蛋白阳性患者肾功能不全的进展。最近的LIVES（the LIVALO effectiveness and safety）研究是一项纳入20 279例日本患者的关于匹伐他汀疗效和安全性的大规模、前瞻性研究，亚组分析提示3119例CKD患者的估算肾小球滤过率（eGFR）明显升高［平均升高 5.4ml/（min·1.73m²）］，且这种获益呈时间依赖性。心肾保护研究（SHARP）是一项全球多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入慢性肾功能不全患者9438例（其中需透析的患者3191例），随机分为2组，分别接受依折麦布10mg联合辛伐他汀20mg或安慰剂治疗。结果表明，他汀联合依折麦布治疗显著降低了慢性肾功能不全患者的动脉粥样硬化事件发生率，但依折麦布10mg联合辛伐他汀20mg并未能延缓CKD向终末期肾病发展。而PREVEND IT（prevention of renal and vascular endstage disease intervention trial）研究入组微量白蛋白尿患者864例，发现普伐他汀治疗和尿蛋白下降没有明确关系。

由此可见，他汀治疗可以安全地在CKD患者中使用，没有证据表明基础肾脏病会增加他汀治疗引起肾脏不良反应的风险。

【推荐意见】

1.慢性肾脏疾病（CKD）患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心脑血管事件风险。（Ⅱ级推荐，B类证据）

2.在年龄≥50 岁、eGFR<60ml/（min·1.73m²）但未接受慢性透析或肾移植（G3a-G5）的缺血性卒中患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（Ⅰ级推荐，A 类证据）；在年龄≥50岁且 eGFR≥60ml/（min·1.73m²）的CKD患者中（G1-G2），推荐应用他汀类治疗（Ⅰ级推荐，B 类证据）；18～49 岁、eGFR>60ml/（min·1.73m²）、未接受透析或肾脏移植的患者，合并缺血性卒中病史建议使用他汀治疗（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（三）肝脏疾病或肝功能异常

长期他汀类药物治疗可降低心血管事件的发生率，但在肝功能异常患者中其治疗的安全性与有效性尚存争议。肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但大量研究及临床实践表明这一不良反应发生率极低，不足以影响其临床应用。2006年美国国家脂质协会（NLA）肝脏专家小组和他汀类药物安全性评价工作组认为他汀治疗与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高之间存在相关性。但使用他汀类药物导致无症状的AST或ALT水平升高超过3倍正常上限（ULN）的比率<1%，但使用高剂量时则达2%～3%。

研究表明他汀治疗导致的AST或ALT水平升高超过3倍ULN常呈一过性现象，即使继续原剂量治疗，70%的患者转氨酶仍可自然恢复。希腊阿托伐他汀及冠心病评估（GREACE）研究给1600例冠心病患者他汀类药物治疗或常规治疗，发现在轻、中度肝功能异常的患者中，他汀类药物治疗有可能安全地降低心脑血管病死率。

有证据显示，需要他汀类药物治疗的肝酶升高、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者可能从他汀治疗中获益。但临床医生应该了解治疗丙型肝炎或乙型肝炎的部分药物与他汀类药物存在相互作用。

【推荐意见】

1.对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物。（Ⅱ级推荐，B类证据）

2.药物治疗时必须监测肝功能和肌酶，如AST/ALT超过3倍正常上限，暂停给药，停药后每周复查肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用原有他汀药物或其他调脂药物。（Ⅲ级推荐，C类证据）

（四）出血性卒中患者的血脂管理

尽管SPARCL研究显示他汀类药物治疗组患者出血性卒中有所增加，但2012年一项荟萃分析显示，致死性出血性卒中则没有明显增加，总体获益明显大于出血风险。一项新的回顾性研究表明，与住院期间未进行他汀类药物治疗的患者相比，住院期间进行他汀类药物治疗的出血性卒中患者的存活率较好，也更易出院回家或去康复中心恢复治疗。但对于一些出血风险较高的人群如淀粉样血管病，仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用。总之，出血性卒中患者应根据临床具体情况，权衡风险和获益，个体化使用他汀并加强监测。

【推荐意见】

对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者，在评估风险获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物。（Ⅲ级推荐，C类证据）