第八章　屈光手术利弊及注意事项

角膜屈光手术作为目前屈光不正矫正的主流方法，其有效性和安全性已得到世界范围内的广泛认可。角膜屈光手术包括表层手术和板层手术两大类。屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）手术问世时由于其矫正的准确性、预测性、疗效的满意度、风险发生率等方面都优于早期的放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK）手术，很快成为了矫治屈光不正的主流手术。但由于其术后恢复时间长、刺激症状明显、术后角膜上皮下雾状混浊（Haze）、屈光回退明显以及为了减轻角膜上皮下雾状混浊和回退需较长时期应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题使PRK手术在目前临床上已不再使用。早期的LASEK手术也存在表层手术的诸多局限性，随着活性角膜上皮瓣技术的应用，很大程度地避免了术后并发症的发生，为准分子激光上皮下角膜磨镶手术提供了新的活力。

准分子激光原位角膜磨镶术（excimer laser in-situ keratomileusis，LASIK）问世后，因其视力恢复快、基本无角膜上皮下雾状混浊出现、无明显刺激症状、术后屈光状态稳定较早等优势，作为板层手术的代表术式成为目前为止仍占主导地位的手术。随着SBK技术、飞秒技术在板层手术中的广泛应用，板层手术向安全性更高、更精准的方向不断提升。

大多数患者可以选择常规LASIK手术，具有屈光不正矫正范围广、角膜组织切削量少、术后视力恢复快等优点。

个性化设计手术包括地形图引导、波前像差引导、Q值引导的LASIK手术，其优点为手术的精确性高，根据患者的角膜形态进行针对性的切削，提升术后视觉质量，主要针对术前瞳孔大、高阶像差加大以及对术后视觉治疗要求较高的患者。值得提出的是，个性化手术方案在增效手术的实施方面仍具有独特的优异性。尽管如此，个性化的手术方案在临床应用中对患者视觉质量的改善情况并未达到预期的理想程度，因此该类手术方案的应用前景受到一定的影响。

1.飞秒激光LASIK手术 飞秒激光制瓣的技术实现了“全激光”手术过程，避免了角膜板层刀易出现的纽扣瓣、不全瓣、游离瓣等角膜瓣并发症，角膜上皮损伤小，同时能够获得厚度非常精确并且均一性好的角膜瓣。

2.飞秒激光小切口基质透镜取出术在保证手术有效性和稳定性的前提下，有效地避免了术中及术后角膜瓣并发症的发生，并使角膜生物力学稳定性相较普通LASIK手术得以提升。优化的边角设计进一步增加术后角膜瓣的生物力学稳定性。

然而飞秒激光技术亦存在诸如制瓣过程中前房气泡影响后续准分子激光切削瞳孔定位、术中中心定位偏差、黑斑影响透镜分离等并发症存在，以及尚不能进行波前像差引导的个性化切削等缺陷。

有晶状体眼人工晶状体植入术作为矫正屈光不正的方法在世界范围内已得到广泛推广，在国内的屈光矫正领域应用于特殊类型屈光不正的矫正也在可预测性及稳定性等方面获得了可喜的临床疗效。然而临床上仍有不可避免的手术并发症发生，因此，提高手术的安全性是该项技术得以稳定发展的重要前提。

随着前房型人工晶状体在眼内的时间延长，房角固定型人工晶状体对房角和角膜内皮细胞的机械性损伤不断增加，此外，因晶状体本身对房水流动的阻挡影响，异常液流的持续作用导致角膜内皮失代偿的概率增加。

人工晶状体对虹膜的顶压或加持作用可引起虹膜的供血不足，导致虹膜萎缩，瞳孔散大。

人工晶状体对眼前节的慢性损伤可导致炎症反应的发生，继而引起青光眼、白内障等并发性疾病发生的概率增加。

硬质前房型人工晶状体因材质原因需要经5.5mm角膜切口完成植入过程，手术切口的扩大导致术源性散光不可避免的增大，也使这一可逆性手术的安全性下降。

因此，在晶状体的选择方面，应选择眼内生物相容性好、材料性质稳定、虹膜固定力量适宜的人工晶状体，以降低对眼内组织的损伤及眼内炎症反应的发生。

可植入胶原聚合物晶状体（implantable collamer lens，ICL）作为后房型人工晶状体具有可折叠、生物相容性高、材料稳定性好等特点，一定程度地弥补了前房型人工晶状体所存在的缺陷，正逐渐成为有晶状体眼人工晶状体手术的主流选择。然而，临床上仍观察到白内障、高眼压等并发症的发生，因此其安全性仍是后续临床研究的主要评价目标。

多数研究结论认为，后巩膜加固术能够控制高度近视的进展，稳定眼轴和屈光度，保护视力，是一个安全而有效的手术方式。但是，也有少数研究者认为，后巩膜加固术疗效不确切，且并发症多。通常由于受技术条件的限制，后巩膜加固术的术式和材料存在一定的缺陷，缺乏明确的临床标准，难以达到手术原理设计的要求，其后果是直接影响手术的临床效果。

巩膜屈光术前的系统评估包括：

验光、B超、眼底照相、IOL Master眼轴测量、OCT视网膜状况评估等。术前3个月内的ERG检查可以反映视网膜感光细胞到双极细胞以及无长突细胞的功能，结合OCT的形态学诊断全面地评估视网膜光感受器的功能状态，并且在术后亦可反映视网膜的功能恢复情况。

选择理想的加固材料对取得良好的疗效至关重要。非生物材料因组织相容性差，尚需改善后应用于手术选择。生物材料尤其是经交联处理的生物膜材料，具有良好的厚度和强度，组织相容性好，不易被降解，更适合本手术的设计要求。

高质量的角膜屈光手术包含3个主要的环节：个性化、全面的患者情况分析和手术设计，优良的激光手术设备和精湛的手术技术。

1.严格进行手术适应证的筛查，排除手术禁忌证，系统评估手术的安全性及有效性。

2.术式选择 通常分为表层手术和板层手术两类，通过详细的术前检查，根据患者的屈光度、散光分布、角膜厚度及角膜曲率等参数选择合适的手术方案。

3.围术期局部抗生素的规范用药。

1）手术医师必须熟练掌握所使用的板层刀，术前必须调试检查板层刀的运行情况、刀头的安装、负压环的安装等，以确保板层刀处于良好运行的工作状态。

2）术中制瓣方法的选择及SBK技术的应用：应根据患者的屈光度数、角膜曲率、角膜直径及角膜厚度等参数选取合适的负压环，根据激光的切削范围、角膜直径和角膜血管翳情况选择蒂的位置及大小，并于制瓣前核对确保制瓣成功。

制瓣前核对制瓣的各项参数，手术医师须熟悉负压环失吸、角膜瓣掀开困难等术中并发症的处理方法。

术前需常规对准分子激光机的各项指标进行检测，对于能量不稳定的仪器，还需在术中做反复多次的检测。

术中应仔细冲洗角膜基质床，角膜瓣要对合完好，对于角膜瓣边缘血管翳导致的出血，应待出血停止并确认无瓣下积血的情况下，方可结束手术。

术后高眼压、雾状混浊、DLK的预防和及时诊治。

屈光度、散光、角膜散光、前房深度、睫状沟宽度、眼压、瞳孔直径、视网膜情况都需进行详细评估，严格把握手术适应证，排除手术禁忌证。评估患者的手术配合程度，针对性地与患者沟通，提高依从性。

注意对检查设备、患者检查的依从性等进行全面评估，分析误差可能，进行适当的矫正以获得有效可信的数据结果。

根据患者年龄、屈光矫正状态、用眼特点等设计矫正方案。

根据散光的程度、性质考虑术源性散光的影响以及人工晶状体位置稳定性对矫正效果的影响。

术中避免损伤晶状体，避免黏弹剂的残留。

术前筛查时要严格按照眼内参数测量选择合适型号的晶状体，以避免晶状体过大导致的眼压升高。高度近视并发开角型青光眼的比例增高，提高术前诊断水平为术后预防和及时有效的处理术后高眼压有重要意义。

ICL拱高的变化与白内障的发生有直接关系，因此术后监测拱高变化，如并发白内障，可行超声乳化白内障摘除联合IOL植入手术。

高度近视相关眼底病变如视网膜脱离、黄斑出血等风险并未随ICL手术的实施而降低。

高度近视相关疾病如白内障、青光眼、视网膜疾病的筛查。

1.手术需在显微镜下操作完成，保证下斜肌分离完整，注意涡静脉的保护。

2.确保条带加压黄斑区位置准确。

1.术后观察视力、眼压及眼底的变化 术后早期眼压升高，与术后眼睑肿胀所致眶压升高、激素的使用等有关，必要时予抗炎消肿及降眼压药物治疗。黄斑出血与手术的操作及患者年龄大、脆性大有关。视物变形与黄斑区的加压水肿有关，予激素及促进微循环的药物治疗可逐渐好转并消失。

2.术后予B超、IOL Master、OCT等检查，以助鉴别视神经受压、黄斑水肿、皱褶等。

（丁辉）