潘澄濂

肝硬化

蒋某，女，30岁，干部，1964年3月门诊。童年有血吸虫病疫水接触史，脘腹胀满，食欲尚可，大便常溏，时夹黏液，无里急后重，齿衄，肝质硬，肋下1cm，剑突下1.5cm，脾肋下3cm，且有疼痛，血常规：血红蛋白95g/L，白细胞5.6×10⁹/L，血小板65×10⁹/L；肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，锌浊度10单位，谷丙转氨酶在正常范围，西医诊为血吸虫病性肝硬化，舌边有紫块、苔白腻，脉象弦滑。此虫毒为患，瘀凝气滞，肝脾失调，致成痞气。治宜消痞柔肝，活血调气。方用生白芍、枣儿槟榔各四钱，广木香一钱五分，厚朴一钱，当归、莪术、炮穿山甲各三钱，青皮二钱，丹参五钱，《金匮要略》鳖甲煎丸五钱（分吞）。服上方加减30余剂后，腹胀减轻，衄血减少，舌苔转薄，乃去槟榔、厚朴、木香，加党参、白术以益气，柴胡以疏肝。50余剂后，脾缩小1cm，质稍软。血红蛋白105g/L，血小板110×10⁹/L，肝功能正常，于1965年冬，接受锑剂20天疗法，病情稳定。

血吸虫病性肝硬化和肝炎后性肝硬化的临床表现，既有共性，又有差异。如脾脏的显著肿大，肝脏可扪到结节，腹腔内常有肿块，乙状结肠镜检查可有典型病变。特别是部分患者，由于童年反复感染血吸虫，影响生长发育，而成为侏儒症等，是血吸虫病性肝硬化的特征。但长期衰弱感，食欲不振，皮肤色素沉着和蜘蛛痣等，则多见于肝炎后性肝硬化。这虽两者鉴别的要点，当然还要注意流行病学、病史以及肝功能化验的结果等，进行综合分析，以确定诊断，是搞好中西医结合的基本条件。尤其是对血吸虫病性肝硬化的确诊，还对考虑接受原因治疗极为重要。如上述病案中的蒋某，就是通过中药治疗，改善了症状和功能，进而接受锑疗，使病情获得缓解。笔者体会，做好辨病是有意义的。当然还要与其他原因所引起的肝硬化、肝癌、胰腺炎等作出鉴别诊断。

笔者将肝硬化分为积聚型和膨胀型，并对这两个阶段病变过程中的临床表现，根据脏腑气血结合八纲辨证，而辨别为肝郁血瘀、脾虚气阻、血瘀壅滞、脾虚水聚、湿热蕴结和肝肾衰竭等证。但上述各证型是相互联结的，不是孤立的，更不是绝对的，而且是可以相互转化的。分型辨证的目的，是为了在肝硬化病变的发生和发展过程中，能注意各个阶段中的特点，借以抓住它的主要矛盾及其主要矛盾方面，为治疗上遣方选药，权衡攻补，提供指征。在临床实践中，笔者发现肝郁血瘀证的发展，较易成为血瘀壅滞证。脾虚气阻证的发展较易成为脾虚水聚证，这是其常。但是也有相互转化的。不管血瘀壅滞证或脾虚水聚证，到了一定程度，均可导致肝肾衰竭证，而呈危重，特别是湿热蕴结证和消化道出血一样，是促使病变转向恶化的征兆，可能为腹腔感染所引起有关。值得提出的是：对肝肾衰竭证的辨证，由于部分病例可伴有肾功能损害，临床表现，既不是单纯的阴虚证，又不是纯属阳虚证，较多表现为气营两虚的证候。根据肝硬化病变的发展，较多的是由阴虚及阳，结合阴阳互根、气血同源的理论，所以将这种气营两虚、阴阳俱损的症候群，隶属于肝肾衰竭证，其用意即在于此。并为临床治疗中“养阴必须顾其阳，助阳必须顾其阴”的法则，提供论据。

腹水是肝硬化病程中引人注意的病症之一。对腹水的治疗，依据《黄帝内经》“大小便不利者，先治其标”的治则，考虑利尿导泻，是急则治标的常用方法。中药的利尿药，品种较多，临床实践，以泽泻、鲜荔枝草、地枯蒌、陈葫芦等为较好。此外，也选用土狗、将军干等昆虫类药物。但见效较慢，作用亦不恒定。所以，目前在临床上大部是与西药利尿剂配合应用，这是很自然的。

（1977年2月号）