四、治疗

贲门失弛缓症没有治愈的措施，目前的治疗方法包括药物治疗、肉毒素注射、内镜下球囊扩张、Heller肌切开术（腹腔镜下或传统外科手术），以及经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）。

（一）药物治疗

口服钙离子拮抗剂或硝酸盐具有降低LES压力的作用，其可能的副作用有头痛、体位性低血压和水肿，这些药物对咽下困难有一定的作用但不能阻止病情的进展，且不适宜长期使用，通常作为老年患者不能接受内镜或外科治疗时的一种选择。

5-磷酸二酯酶抑制剂如西地那非被用于治疗贲门失弛缓症和食管痉挛性、高压性疾病，一般在钙离子拮抗剂和硝酸盐无反应或者不能耐受的情况下使用，但目前尚缺乏长期使用研究的报道。

（二）内镜治疗

1.肉毒素注射

肉毒素能够阻断神经末梢乙酰胆碱的释放。因此，对贲门失弛缓症有治疗作用，但作用不够持久，随着轴突功能的恢复，肉毒素的作用在半年至一年后就会消失。大部分患者症状能够得到缓解，但是需要重复注射。多次肉毒素注射会使Heller肌切开术的难度加大，这对于能够耐受手术或其他内镜下治疗的患者而言，肉毒素注射不作为一线治疗。但是内镜下行肉毒素注射相对安全，不存在手术、扩张、POEM发生并发症的风险，因此对于耐受性较差的老年患者而言，也不失为一种好的选择。

2.球囊扩张

一系列的随机对照研究显示，贲门失弛缓症患者对于球囊扩张的治疗应答率在62%～90%，疗效可持续4～6年，之后需要再次扩张或者其他治疗。如果初始治疗患者对球囊扩张反应欠佳或者快速复发，则重复扩张意义不大，但对于后续肌肉切开的疗效没有干扰。

较多随访时间不超过2年的研究显示球囊扩张的症状及压力改善与肌肉切开术没有明显差异，因此认为重复的内镜球囊扩张术与肌肉切开手术的获益相当。

3.POEM

POEM是目前治疗贲门失弛缓症最新的方法，它采用直视内镜在食管中段的黏膜做个小切口，然后从黏膜下建立隧道直通往贲门下方（胃食管连接处下方至少2cm），选择性进行LES环行肌切开或者全层肌切开。不少研究显示贲门失弛缓症患者对初始采用的POEM应答率可达到90%以上，可以与Heller肌肉切开术疗效相当。国内一项研究也证实了POEM在老年贲门失弛缓症患者中的有效性和安全性。

（三）Heller肌切开术

Heller肌切开术是治疗贲门失弛缓症的经典手术。近年来腹腔镜下改良的Heller肌切开术因其微创和并发症少而受到医患双方的青睐。对于单次治疗而言，腹腔镜下改良Heller肌切开术优于内镜球囊扩张术，但与重复内镜球囊扩张术相比，尚无足够依据说明经典外科Heller手术有更多优越性。老年患者多被推荐进行内镜下治疗。Salvador等的一项研究证明腹腔镜下Heller肌切开术可作为老年患者的一线治疗方案，其有效性和安全性均得到了肯定。

总之，对于老年患者，如果能够耐受，则推荐选择POEM、腹腔镜下Heller肌切开术、球囊扩张术或肉毒素注射，临床上应根据患者的实际情况多方考虑，以做出最佳选择。

（向雪莲 许军英）