四、内伤杂病从肝论治

人以气和为本，气为血之帅，气行则血行，气和则病无由生，气郁则血行不畅。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”，气血是构成人体、维持生命活动的最基本要素，气血周流全身、运动不息是生命最本质的特点，气血升降出入的矛盾运动一刻不停，生命得以延续。气血冲和万病不生，一有刹那之停顿，即发生气血异变，表现为气血形质的变化，疾病就将发生。《调经论》指出：“血气不和，百病乃变化而生”，肝主疏泄，为一身之枢机，调畅气血之运行，具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，这一功能反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点，是调畅全身气机，推动气血和津液运行的功能保障。肝主疏泄的疏，可使气的运行通而不滞；其主泄，可使气散而不郁。《杂病源流犀烛·肝病源流》指出：“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”阳气起于厥阴肝经，肝气升发能启迪诸脏，化育既施则气血冲和，五脏安定而生机不息。因此，肝主升发而疏泄全身之气，体阴而用阳，内藏有形之血，调节控制着全身气血的运行，为人体气血调节的枢纽，气机一有郁滞，则气血不和。于志强教授认为，气机升降失调、气血不和、郁而为病是疾病的基本病机，而肝气郁结是产生诸郁的基础，治疗当以开郁为先，目的在于恢复气血流通的本性。

赵献可把《内经》所论五郁及其治法与脏腑病密切联系起来，使之更为具体并更富有临床实践价值。他指出“世人因郁而致血病者多，凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行”。肝司疏泄，以气为用，气之疏泄，则可使周身之气机，脏腑之功能活动条达畅茂。若肝气郁结，疏泄失司，木郁而致诸脏气机皆不得畅达，气郁一成，诸郁遂生。关于郁的具体论治，赵氏鉴于木郁是导致诸郁之关键，认为治木郁当是主要方面，木郁得解，肝胆气舒，则诸证自解，故主张“以一法代五法”。逍遥散一方，便是赵氏治疗木郁的主剂，“此法一立，木火之郁既舒，木不下克脾土，且土亦滋润，无燥熵之病，金水自相生”。可见根据“五行相因”之治疗木郁的方法，对其他诸郁具有指导意义，故赵氏又说“一法可通五法”，可谓是罢黜百家，独尊郁证“从肝论治”，开“一法代五法”之先河。

于志强教授私淑朱震亨之学，尤其对朱氏杂病证治心法体会最深，又吸纳了戴思恭、赵献可等医家治郁之精华，他认为五脏之中，肝之特性别具一格，既贮藏有形之血，又疏泄无形之气，联系脏腑最多，肝胆经络在体内循行分布最广，运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，使人体各部相互协调，共同完成各种生理活动。于志强教授既重视脏腑辨证，又注重经络辨证，以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论基础，形成了较完整的以脏腑经络为中心，理法方药贯连的辨证论治方法，他强调经络辨证与脏腑辨证互为补充，二者不可偏废，十分重视经络辨证在杂病治疗中的作用。鉴于肝经的病理、生理特点，临床许多疾病均与肝有关，故倡导“内科杂病从肝论治”。

（一）升降失常，多病共具

肝“居膈下上着背之九椎下”，其经脉络胆，与胆互为表里。肝主疏泄，畅达人体一身之气，起到调节全身气机作用；能够推动血液、津液和各种物质的流通，在人体生理活动中具有枢纽作用。于志强教授认为“肝为一身之枢”，为升降出入之枢纽。“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”；“世谓脾为升降之本，非也，脾者，升降所由之径也；肝者，升降发始之根也”，与各脏腑之间的关系极为密切：“（肝）全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”肝脏体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，肝郁始因于情怀不遂，七情失节，五志过极，日久可化热、化火、化风、致瘀、耗伤阴血而致病，肝失疏泄则横逆犯脾克胃，肝火旺盛则木火刑金。血之源头在于气，气生则血旺，气行则血行，气滞则血瘀，肝对气的疏泄之司影响着心主血脉之用。若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血运行。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》指出“补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至乎春升，龙不现则雷无声；及其秋降，雷未收则龙不藏。但使龙归海底，必无迅发之雷；但使雷藏泽中，必无飞腾之龙”。肝肾同治，女子“以肝为先天”，肝对妇女生理的重要性不言而喻，如月经不调、痛经、不孕症等诸疾，多责之于肝。

1．肝为一身之枢

（1）肝为调气之枢：肝为调畅气机的枢纽，具有承上启下的作用。唐容川云：“三焦之源，上连肝气胆气。”肝（胆）对三焦气机的运行起着重要的枢纽作用。正如《读医随笔》所说：“凡脏腑十一经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，使得调畅而不病。”《素问·阴阳类论篇》云：“春甲乙青，中主肝，治七十二日。是脉之主时，臣以其脏为最贵。四时之序，以春为首，五脏之气，惟肝应之，故上言意以肝脏为最贵。”是以肺之宣降，心之主血，脾之运化，肾之气化，无不赖于肝气之枢的协调和气机之通畅。

（2）肝为调血之枢：心位在上焦，主司血脉。肝主藏血，肝血充足，贮调相宜，则心有所主，是以心气推动血液运行周身，需要肝气的条达。若肝气郁滞，气枢失和，则宗气不畅，心血为之郁阻，常致胸痹、心痛等。《血证论》曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱，血海不扰，则周身之血，无不随之而安。肝经主其部分，故肝藏血焉。至其所能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”如气枢失调，肝气冲乱，则“血横决，吐衄、错经、血病诸证作焉”，这是对肝气枢调血液的最好说明。唐氏治血证主张“里者，和其肝气”，并用小柴胡汤加当归、赤芍、牡丹皮、桃仁等，治疗瘀血在经络脏腑间，周身上下疼痛者。

肝的疏泄不仅关系到血液的正常运行，而且对全身血量的调节也起重要作用。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏就通过肝气的疏泄作用将所贮藏的血液向外周输布，以供机体的需要。当人体处于安静状态或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液便又归藏于肝。《素问·五脏生成篇》说：“人卧血归于肝”，王冰注解说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者?肝主血海故也。”

（3）肝为调志之枢：“志”包括情志和神志两个方面。“肝者，魂之居也”（《素问·五脏生成篇》），而《素问·八正神明论》中亦云“血气者，人之神也”。可见神的物质基础是气血，而肝为调气调血之枢，神为心之所主而调之在肝。肝主疏泄，心主神志，疏泄有度，则心神安藏。肝条达情志，情志以血（精）为本，以气为用，需借助气的推动。杨上善云：“肝脏……主守神气出入，通塞悲乐。”也说明了肝气对情志、神志的调达作用。若肝胆气枢失和，则常出现惊狂、癫郁等情志、神志失常性疾病。治疗时也当重视调畅肝气，如《伤寒论》用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸满、烦惊、谵语之证即属此义。《医碥·郁》中提到：“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”故郁病多调肝，而调肝诸法莫过于“木郁达之”（《素问·至真要大论篇》）。然“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”（《证治汇补》）。可见治郁的关键在于“疏肝理气”，所以王旭高治肝卅法中首立此法。赵献可《医贯》云：“予以一方治木郁，则诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也。”由此可见，疏肝理气，畅达气之枢机，对于情志诸病，有着积极的治疗意义。

（4）肝为调节脾、胃和胆之枢：脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，而肝气的正常疏泄，是脾胃气机升降协调的重要条件。故《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”只有肝气和顺，气枢常运，脾胃升降方得调和不恙，共成“中焦如沤”之功。正如唐容川所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。”假设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证亦常出现。而且肝气主升，胆气主降，非肝气的升发则脾气不升，非胆气的下降则胃气不降。所以肝气上行则脾气自随之上升；胆气下行则胃气自随之下降。胆附于肝，胆气的下移又是肝之疏泄的结果。胆汁的分泌、贮藏和排泄均有赖于肝主疏泄、条达气机的功能。

（5）肝为调水之枢：肾居下焦，主水。水虽赖于肾阳的蒸化，但与肝气之条达亦不无关系。气可化水，又可行水摄津，而水液运行依赖气之推动，随气机的升降出入，凡水津所至，气无不至。肝为三焦气机之枢纽，能疏泄三焦水道，故肝脏的气化活动对人体水液吸收、转输、敷布、排泄等代谢过程亦有着很重要的枢调作用。《格致余论》有云：“主闭藏者，肾也；主疏泄者，肝也。”《医学衷中参西录》曰：“肝气能下达，故能助肾之疏泄。”故气行则水行，气滞则水停。若肝气不畅，肝之枢纽功能不和，气枢失调，势必影响肾与膀胱的气化，常可致三焦水道失利致水液停蓄而为癃、为闭或为水液泛滥之水肿病等。

肝的疏泄既可调畅肺、脾、肾脏的气机，使其气化有权，又可通利三焦，疏通水道，使津液运行无阻；同时肝经绕阴器，肝气条达，可疏利尿窍，以助肺之宣发、脾之运化、肾之开合，从而维持水液代谢的相对平衡。《难经》有云：“假令病肝脉……闭淋，溲便难”，治疗当注重调畅肝胆气枢。《金匮要略·论注》中谓：“肝气少舒，舒则阳明气畅…而小便续通”，小便通利，肿胀自消，当归芍药散、柴芍六君子汤皆可随证选用。《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者…遗溺闭癃。”《素问·大奇论》曰：“肝壅……不得小便。”均说明肝之气枢失调，可导致肾与膀胱气化失常之病症。

（6）肝为调节生殖之枢：生殖功能是女子胞与精室的主要生理作用。女子胞，又名胞宫，胞宫与精室的功能，皆是以男精女血为物质基础的。男精女血的生成、贮藏与施泄，则依赖于肾主藏精与肝主藏血之功，以及肾主闭藏与肝主疏泄之间相辅相成或相反相成的协调作用。男精女血，需要定时施泄，其施泄则依赖于肝的疏泄功能。奇经八脉在女性生理中直接参与经、带、胎、产、乳的生理活动，其中尤以冲、任二脉具有重要作用。“冲为血海”，血海气血的调匀与蓄溢，直接关系着月经与乳汁的生化。“任主胞胎”，总调阴经气血，调节月经，促进女子生殖功能的发育及生殖精微的排泄。肝在经络上与冲、任、督、带脉有密切联系，男子的排精，也是在肝的疏泄调节下完成。肝气疏泄功能正常，则气血运行调畅，男精女血得以正常施泄。肝为生殖之枢这一生理功能是通过调理冲任二脉和精室来实现的。

①调理冲任：妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动与肝的作用甚为密切，故有“女子以肝为先天”之说。冲任二脉与足厥阴肝经相通，而隶属于肝，所以肝主疏泄，调节气机，又可调理冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常，足厥阴肝经之气调畅，则任脉通利，太冲脉盛，月经应时而下，带下分泌正常，妊娠孕育和分娩顺利。

②调节精室：精室为男子藏精之所。男子随肾气盛而天癸至，精气溢泻，则具备了生殖能力。肝的疏泄作用和肾的闭藏作用相反相成，协调平衡，则精室开合有度，精液排泄有节，保证男子的性与生殖功能正常。若肝的疏泄功能失常，必然导致精液的藏泻失度。临床上对于女子不孕、男子不育的患者以及属于生殖系统疾病者，当详辨其属肝、属肾，属虚、属实，辨证论治。

综上所述，肝为一身之枢纽。肝主疏泄，条达全身脏腑之气机；血由心所主，但血量分配却得肝之调节而贮调相宣；精藏于肾，需借肝之疏泄而藏泻有度；津液的代谢离不了脾的运化、肺的通调、肾的蒸腾气化，但还需肝气的调畅；心主神志既需肝气的疏调，也需肝所藏之血的濡养；生殖功能的正常也需要肝的疏泄调畅。是以肝在气血运行、神志活动、水液代谢中起着“枢纽”作用。临床上的气血失和、神志失守、水液代谢失衡皆可藉疏肝、和肝、养肝、柔肝而求治。

2．疏泄失常、升降失调、五脏乖戾是疾病基本病机

《知医必辨》指出：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏。”由于肝脏主疏泄的功能关系到人体气机的调畅，而气机的调畅与否直接影响五脏的具体功能。所以，当肝失疏泄气机不畅之时，除引起肝脏本身的病变外，又能引起他脏病变。

（1）本经自病：多由精神因素，或由湿热、寒湿等外邪侵袭，影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结，表现为精神抑郁或情绪急躁，胁肋胀痛或窜痛，胸闷，善太息等，此外还会在很多肝经循行部位出现病症。循经病变：①痰气交结于颈部，乃由忧恚气结所生，可发为中医瘿证。②情志内伤，或过食肥甘厚味，损伤脾（胃），造成肝脾的功能失调，气血津液运行障碍。久之则气结，血凝、湿浊（脂质）积聚于肝而成积聚（肥气）。③情志不遂，肝气不舒，肝气郁结，气血凝滞，瘀而成结，在乳房则发为乳癖。

（2）影响他脏：①肝病及心。《难经·第十难》云：“假令心脉急甚者，肝邪干于心也。”《知医必辨》亦载：“肝气一动……上而冲心，故心跳不安。”《蝎堂医话》云：“肝火上炎而心火生”，可见心之疾可责之于肝。肝与心于五行中分属木、火，为母子关系，肝母为病，心子首当其冲。其一，肝藏血，心主血脉。王冰说：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸筋，人静则血归于肝脏。”若肝之藏血功能失司，则心之行血功能亦会受损。其二，心主神明，肝主疏泄，调畅气机。肝疏泄太过，肝气冲心，心神逆乱，常见心悸失眠，甚则躁扰不宁，叫骂不休。若肝疏泄不及则气郁生痰，阻闭心窍出现精神抑郁、神志痴呆、语言错乱等症。

②肝病及脾（胃）。《素问·宝命全形论篇》中说：“土得木而达”，仲景言“见肝之病，知肝传脾”。肝之疏泄功能正常，则脾胃气机升降相因、平衡协调；反之，肝失疏泄，则脾失健运。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之疏泄，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”临床见肝气横逆犯脾（肝木乘脾），多由情志抑郁、肝气郁结，横犯于脾所致。主症为痛泻、腹胀、矢气或嗳气、胸胁胀痛、痞闷不舒、纳谷不香等。肝气横逆犯胃（肝木犯胃），多由情绪急躁、肝气旺盛所致。可见胁肋胀痛、胸闷不适、胃脘疼痛、嗳气呃逆、恶心呕吐、泛吐酸水或清水，舌淡苔白或腻者，一般偏寒；泛吐酸水，口苦苔黄或腻者，一般偏热。

③肝病及肺。肝属木，肺属金，肺居上焦而主气，并借肝之疏泄得以正常宣降。肝气左阳升发，肺气右阴肃降。《知医必辨》中云：“肝气一动……上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行而呛咳不已，所谓木击金鸣也。”汪昂《医方集解》中亦云：“肝者，将军之官，肝火上逆，灼心肺，故咳嗽痰血也。”此皆言肝气冲逆犯肺引发咳嗽诸症，《素问·咳论》将其称之为“肝咳”。肝气（火）上逆犯肺（木火刑金），多由肝郁不达，气郁化火而上逆犯肺。其证为胸胁刺痛，咳引痛甚，咳嗽阵作，痰粘难咯，或咳吐鲜血，兼有烦热，舌红苔黄，脉象弦数。

④肝病及肾。肝肾之间有“肝肾同源”或“乙癸同源”之称。其一，肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精化生和充养，且能互相资生。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，肝阴不足，损及肾阴，阴虚火旺，相火妄动，出现眩晕、头痛、耳鸣、腰膝酸软、阳痿等症。其二，肝主疏泄、肾主封藏，“疏泄太过，封藏失职，梦遗时作，小便余沥（《吴中珍本医集四种》）”。

⑤肝病致冲任失调。冲任二脉同起于胞宫，肝脉环绕阴器，肝气郁结，则会影响冲任二脉主胞宫行经、养胎等生理功能，气滞则血滞，可引起月经后期、痛经、闭经、经前乳胀，或因郁久化热化火，出现月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄等。可按月经不调分别论治。

⑥肝病致男子生殖功能失常。肝主疏泄与肾主闭藏相协调，调节男子精室开合。若肝气郁结，则精室不能正常开合，临床可见不射精、遗精等证。

（3）产生变证：

①气滞血瘀：肝气郁久，血随气滞，瘀阻经络、脏器而结成癥块。其证可见胁肋刺痛，胀痛不适，甚则坚硬有形之征，面色萎黄或晦暗甚则面色黧黑，舌有紫斑。正如叶天士所云：“久病入络入血。”

②气郁化火：肝气郁久则化火，朱丹溪说：“气有余便是火。”临床所见，气郁化火有其一定的特点：一为火性上炎；二为病情急躁；三为“肝火燔灼，游行三焦，一身上下皆能为病”。其证在上则头痛剧烈，面红目赤，口苦耳鸣；在中则烦渴善饥，呕吐苦水或酸水；在下则小便淋痛，大便秘结或干燥。火邪扰神，可见烦躁不安，痉厥；火邪迫血，可见咯血、咳血、尿血、便血等。

③肝阴不足：气郁化火，消灼肝阴。其证头晕目眩，耳鸣，面部烘热，手足心热，舌红少津，胁部胀痛等。

④肝血不足：肝郁日久，阴血暗耗，或肝气太旺，迫血妄行所致。其证可见面色萎黄，唇白舌淡，脉象细弱。兼有头晕失眠，为血不养肝；兼有眼花目涩，为肝血不能上荣于目；兼有筋脉拘挛，肢体麻木，为血不养筋；妇女兼有经少、经闭或崩漏，为冲任失调。

3．内伤杂症，以肝为主

肝五行属木，通于春气，肝主升发、性喜条达而恶抑郁，主筋，其华在爪，为罢极之本，藏血而舍魂。“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”；“世谓脾为升降之本，非也，脾者，升降所由之径也；肝者，升降发始之根也”，肝与五脏在生理上和病理上关系密切，通过经络、气血、五行、七情等多种因素相互影响。正如《知医必辨》云：“五脏之病，肝气居多。”清·吴东旸《医学求是》称：“肝为五脏之贼。”清·黄元御《四圣心源》：“故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”于志强教授在从事临床40余年的经验中，提出“内伤杂症，以肝为主”。

（1）七情内伤，肝当其冲：七情之病由肝起。情志活动分属五脏，虽为心脑元神所统摄，但离不开肝之疏泄，因七情内伤发病的基本环节为气机郁滞。若七情内伤，除直接伤及脏腑外，常影响气机的升降出入，故《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”气机逆乱，亦可影响于血，使血液运行乖戾，如过怒可使肝气横逆上冲，血随气逆并走于上而气血同病，诚如《素问·生气通天论》所云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·举痛论》亦说：“怒则气逆，甚则呕吐及飧泄。”

精神刺激在内伤杂病中具有先导作用，“内伤之病皆先由喜怒悲忧恐……而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤”（《脾胃论》）。人体“志和气达”，方能脏腑安和，然“志和气达”有赖肝之疏泄决断，若肝气疏泄失常，决断无所，则诸郁生而百病由起，诚如《丹溪心法》所云：“气血安和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”是故情志内伤，多由肝起。且情志之为害，又无不伤肝。“思虑虽能伤脾，但谋虑亦能伤肝；悲哀虽能伤肺，而悲哀动中亦伤魂（肝）；至于郁怒，更无论矣”。在妇科中更是如此，陈筱宝体会：七情所伤，都关乎肝木，妇人之病“以调肝最为要务”。总之，情志为患，肝脏首当其冲。

（2）气血为病，多责于肝：肝失疏泄则诸病生焉，《内经》中早已提出木、火、土、金、水等五气之郁，始以气郁。后世医家多有阐发，如朱丹溪提出气、血、痰、火、湿、食六郁之说，并创立了六郁汤，以治气郁为主。肝失疏泄，气机郁滞，机体气血津液等物质的流通和脏腑功能均受到不同程度的影响，导致以内科为主，各科各系统疾病的产生。

（3）脾胃为病，多缘于肝：“脾之用于动，是木气也”。脾胃之病，多缘于肝，疏泄失常则脾失运化之职；相火失温则胃失腐熟之能，而每易为饮食所伤。故《类证治裁》云：“诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯。”

（4）筋司乎动，劳倦伤肝：肝乃罢极之本，主筋。筋司动，赖肝血以养之，肝气以疏之。“饮食入胃，散精于肝，淫气于筋”，若肝血不足则筋失所养，劳倦太过则肝血暗耗。“前阴者，诸筋之所聚也”，故房劳虽能伤肾，然亦伤肝。劳倦内伤总以伤肝为先，而后累及脾胃诸脏而致杂病丛生。

（5）疑难重症，多关乎肝：风、劳、臌、膈素有内科四大疑难重证之称。中风实证多为木郁化火、火盛痰生、痰壅风动；虚证如阴虚动风、血虚生风及阳虚动风皆以肝阴不足或相火虚衰为本。诸劳多生乎情志，《潜斋简效方》云：“劳病之因，总缘情志不舒，所谓七情不损，五劳不成者，真至言也。”说明虚劳之疾与肝密切相关。臌、膈二病自不待言。总之，疑难杂症，以肝为本，“凡病之气结、血凝、痰饮、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、虚损……皆肝气不能舒畅所致也”（《读医随笔》）。所以肝为“五脏之贼，百病之长”，《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”《医学八法》载：“诸病多生于肝。”《医碥》载：“百病生于郁……郁而不舒，则皆肝相病矣。”

当代名医岳美中先生亦说：“中医所称之肝，其生理复杂，其病理亦头绪纷繁”，所以有“肝为五脏之贼”、“肝病如邪”等说法，而临床所见杂病中，因“肝病致病”者十居六七。在病理状态下，肝病最易影响它脏，正如《知医必辨·论肝气》载：“人之五脏，惟肝易动难静。其它脏有病，不过自病，亦或言及别脏乃病而克失常所致。惟肝一病，即延及它脏……五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，思过半矣。”亦有“肝病繁多，为万病之贼”之说。故清·周学海《读书随笔》：“医者善于调肝，乃善治百病。”清·王旭高亦认为：“肝病最杂而治法最广。”

（二）五脏相生，气化相连

在中医学中，五脏联系的思想源远流长，如《素问·玉机真脏论》 曰：“五脏相通，移皆有次”，明确提出了脏腑之间的相互关系，五脏协调就是正常的生理状态，反之就是病理状态，但作为一个理论学说的“五脏相关”，则是由近贤邓铁涛教授创立的，认为五脏之间是相互影响相互联系的。

何梦瑶认为五脏相互之间的关系，需从气机角度去理解，在其著作中有“五脏生克，须实从气机病情讲明，若徒作五行套语，茫然不知的，实多致错误……诚能触类引伸，则五脏互相关系之故，无不了然矣”，“饮食入胃，脾为营运其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水。肾受肺之生，则水愈足，为命门之火所蒸，化气上升，肝先受其益，是为肾水生肝木。肝受肾之益，则气愈旺，上资心阳，发为光明，是为肝木生心火。脾之所以能运化饮食者，气也。气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土，此五脏相生之气机也”的记载，意在表明五脏相关，气化相连的道理。

明确提出“肝主气化”的医家是张锡纯，他认为关系人一身要紧者是气化，而关系气化最重要的又是肝脏，肝脏通过以下三个方面主持气化：一是通过升发元气，形成大气而作用于全身，“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本”，肝为“气化之始”；二是通过疏通气机，交通心肾，沟通先后天而实现主持全身气化的功能，“肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气之疏泄”；三是肝主气化依赖脾胃相助，“肝胆之用，实能与脾胃相助为理”。气化大致表现为两个方面：一方面通过脏腑经络的生理功能表现出来，各脏腑的功能亦即各自气化作用的表现；另一方面气化作用还表现在脏腑之间的相互作用，密切配合，共同完成某一项生理功能。气化学说是建立在阴阳五行学说、藏象学说、精气神、三焦、气血津液、经络学说等一系列理论、概念之上的学说，肝在其中扮演了关键角色。

肝是人体重要的脏器，《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄和主藏血是肝的两大生理功能，决定了肝与其他脏腑有密切的联系。肝与肺的关系，主要体现在调节气机方面；肝与心的关系，主要体现在血液的运行和神志活动方面；肝脾两脏的关系首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响，其次在血的生成、贮藏及运行等方面亦有密切联系；肝与肾之间有“肝肾同源”之说，实际上是精和血之间存在着相互资生和转化的关系，另外，肝主疏泄和肾主封藏之间亦存在着相互制约、相辅相成的关系。综上，肝的生理病理在生命活动中起到重要作用，许多疾病都和肝脏有关。

（三）燮理气机，令其冲和

中医理论是医家根据自身的文化及医学知识背景，在不断的临床实践中思辨的产物。随着时代的进步，诸多医家在不同的历史阶段不断创立、补充、完善和发展着相应的中医理论，逐步形成了各自的学术观点。脏腑气机升降出入为人体生化之机，肝与其它脏腑、器官、经络密切相关，相互联系、依存、制约和促进。肝不能发挥正常的生理功能，则升降郁滞，气血违和，会影响其它脏器，由此而产生了人体的生理病理现象，引发很多疾病，故曰“肝为五脏之贼”。肝为五脏之贼，主要是因为肝主疏泄，对全身气机的调节起着关键的作用。《张氏医通》指出：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”肝主疏泄的功能正常，则气机调畅，气血津液流通顺畅，经脉通畅，脏腑器官的功能活动就能保持协调，从而维持机体正常的功能。如肝失疏泄，导致气机郁滞，不但表现为肝气郁结和肝气上逆等肝脏本身的病变，而且影响气的运动，导致血液运行失常，出现血瘀或者出血；影响肺脾肾和三焦的气化功能，导致津液的代谢障碍，凝聚成痰或者发为水肿，而见梅核气、瘿瘤、臌胀、瘰疬等。清·林佩琴曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为喛，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也”（出自《类证治裁·肝气肝火肝风论治》）。肝为五脏之贼指的是肝脏为病，不但表现为本脏的病变，而且影响其他脏腑，使其他脏腑也出现病变。《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝，一病即延及他脏。”治疗上把握肝的生理关键，可以治疗上述疾病，起到事半功倍的效果，尤其对很多用常法治疗无效的杂症，应用从肝论治的方法会取得很好的疗效。因此，疏理气机是其主要治则。肝属木，其应于春，通过五行生克制化与其它脏腑相联系，肝经循行全身，主一身之气机，所以肝的生理功能出现异常则会导致他脏功能出现异常，很多肝脏本经疾病或者相关的脏腑疾病都能从肝论治，如心血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、精神方面疾病及亚健康疾病等等，这为杂病从肝论治提供了理论基础。故临床上很多现代疾病因肝贼所犯，治疗上从肝论治，往往收到较好的疗效。“郁者达之”是《内经》中治郁的基本思想，元·朱丹溪的肝主疏泄学说充实完善了《内经》“木喜条达”之论，清·叶天士认为“肝为刚肝，非柔润不能调和”，故提出“息风和阳必用柔缓”，“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”的治疗大法，至今依然广泛应用，影响深远。

于志强教授从医40余年，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，推崇“气机升降”学说，认为“百病生于郁”，治疗之第一要务以恢复人体气机升降出入为先。在内科杂病方面，深受朱丹溪及王旭高两位大家之影响，朱丹溪认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”创立“六郁”学说，六郁间常互相影响，其中以“气郁”为先。清代医家王旭高擅长内科，尤以肝病论治杂病著称于医林，创肝气、肝风、肝火三纲论治体系，据其“侮脾乘胃，冲心犯肺，夹寒夹痰，本虚标实，种种不同”的病理表现，进行辨证施治，订立“治肝三十法”。治肝气有：疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝、散肝9法；肝风有熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土御寒风、平肝、搜肝7法；肝火有清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝、温肝7法。另有补肝、镇肝、敛肝3法，无论肝气、肝风、肝火皆可相机参用；末为补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气4法。法下举证，证后列方药，言简义到，法备用宏，对后世影响深远。在治疗上，《证治汇补·郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”可见，“郁证”的发生与人体内气机升降出入失调有密切关系。临证时，于志强教授受《素问·藏气法时论》基于天人相应思想提出的“肝苦急，急食甘以缓之”以及“肝欲散，急食辛以散之”和“用辛补之，酸泻之”的治肝三大法则之影响，结合《素问·至真要大论》所指出的“高者抑之，下者举之”“疏其气血，令其调达，而致和平”升降平衡理论，按其不同病机，各立治法，以复其生理常态。他继承了朱、王两位医家临证之精华，提出内科杂病“从肝论治”，意在恢复气机升降之序，使人体阴阳气血调和，病症自愈。

（杜武勋、王智先、刘岩石）