韦氏肉芽肿病（Wegener's granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病，目前病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻炎和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心、神经系统等。无肾受累者被称为局限性韦氏肉芽肿病。本病男性略多于女性，发病年龄在5～91岁，40～50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。国外资料显示，本病发病率（3～6）/10万人。我国发病情况尚无统计资料。

根据其临床症状，本病可归属中医“积聚”“鼻渊”“鼻岩”等范畴。肺主气，司呼吸，开窍于鼻。平素肺气虚无以推动血液运行，鼻窍血瘀不畅，日久凝结成块，而发鼻腔肿物；外感风热邪毒或风寒侵犯，久郁化热，热郁肺经，肺失清肃，邪热循经上蒸，灼伤鼻窦，或湿热邪毒，郁困脾胃，运水失常，清气不升，浊阴不降，湿热停聚窦内，均可致热毒蕴阻鼻窍，则流腥臭脓涕；病久体虚邪恋，留滞经络，气血痹阻，面部肌肤筋脉失于濡养，弛纵不收，而致口眼 斜等症。故气血虚衰、瘀热阻络是本病的根本病机。

韦氏肉芽肿病临床表现多样，可累及多系统。典型的韦氏肉芽肿病有三联征——上呼吸道、肺和肾的病变。

可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，唾液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。

肺部受累是韦氏肉芽肿病的基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩诊浊音、呼吸音减低以及湿啰音等体征。由于支气管内膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%～40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。

大部分病例有肾病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾衰竭，是韦氏肉芽肿病的重要死因之一。无肾受累者称为局限型韦氏肉芽肿病，应警惕部分患者在起病时无肾病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。

眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。韦氏肉芽肿病可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。

多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。

很少有韦氏肉芽肿病患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。

关节病变在韦氏肉芽肿病中较为常见，约30%的患者发病时有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。

韦氏肉芽肿病也可累及心而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统（不包括肾）受累，如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等，较少见。

韦氏肉芽肿病的诊断时间平均为5～15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到3个月的时间里得出的，10%可长达5～15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，韦氏肉芽肿病早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺的CT扫描进行诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿。可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前，韦氏肉芽肿病的诊断标准采用1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准（表11-1）。

韦氏肉芽肿病在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎，是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。本病常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60%～80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，荧光检测法示核周型（P-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

本病又称许尔许斯特劳斯综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS），有重度哮喘，肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿，周围血嗜酸性粒细胞计数增高。韦氏肉芽肿病与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦氏肉芽肿病的病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞计数增高不明显，也无哮喘发作。

本病是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性、肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。

本病是以弥漫性肺泡出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。

临床治疗可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学（EBM）显示糖皮质激素加环磷酰胺（CYC）联合治疗有显著疗效，特别是肾受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

活动期用泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），4～6周病情缓解后逐渐减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾衰竭，可采用冲击疗法：甲泼尼龙1.0g/d×3天，第4天改口服泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），然后根据病情逐渐减量。

应根据病情选择不同的方法。通常给予口服环磷酰胺1～3mg/（kg·d），也可用环磷酰胺200mg，隔日1次。对病情平稳的患者可用1mg/（kg·d）维持。对严重病例给予环磷酰胺按0.5～1.0g/m ²静脉冲击治疗，每3～4周1次，同时还可给予每天口服环磷酰胺100mg。环磷酰胺是治疗本病的基本药物，可使用1年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，环磷酰胺能显著改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾等器官损害的进展。

为嘌呤类似药，有时可替代环磷酰胺。一般用量为2～2.5mg/（kg·d），总量不超过200mg/d。但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如环磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

甲氨蝶呤一般用量为10～25mg，每周1次，口服、肌内注射或静脉注射疗效相同，如环磷酰胺不能控制可合并使用。

作用机制为抑制白介素（IL）-2合成，抑制T细胞的激活。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3～5mg/（kg·d）。

初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3个月，维持剂量1.0g/d，分2～3次口服，维持6～9个月。

静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）与补体和细胞因子网络相互作用，提供抗独特型抗体作用于T细胞、B细胞。大剂量IVIG还具有广谱抗病毒、细菌及中和循环性抗体的作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300～400mg/（kg·d），连用5～7天。

对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗（2～6片/d），有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎。约6%的WG患者在免疫抑制剂治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。

利妥昔单抗（rituximab）是一种能特异性降低B细胞数量的单克隆抗体，在多个临床试验及病例报道中显示能够诱导复发和难治性WG的缓解或部分缓解，使其成为潜在的治疗ANCA相关性血管炎的药物之一。也有肿瘤坏死因子（TNF）-α受体阻滞剂治疗WG有效的报道。针对TNF-α、CD20等的单克隆抗体主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发的患者，其中部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。

对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时治疗，但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。

急性期患者如出现肾衰竭则需要透析，55%～90%的患者能恢复足够的肾功能。

头痛，鼻塞流黄脓涕，咳嗽咳黄痰，舌红苔薄黄，脉浮数。

疏风清热，宣肺通窍。

苍耳子散加减。苍耳子10g，辛夷花10g，薄荷5g，白芷5g，桔梗5g，鱼腥草20g，黄芩15g，连翘10g，丹参20g，薏苡仁30g，甘草10g。

热象明显者，加栀子、蒲公英；痰湿盛者，加陈皮、姜半夏。

头痛较甚，鼻塞黄涕较多，嗅觉失灵，口苦咽干，头晕耳鸣，胸胁苦满，烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦数。

清肝泄热，利湿通窍。

龙胆泻肝汤加减。龙胆10g，柴胡10g，栀子10g，黄芩10g，菊花10g，泽泻10g，车前子15g，当归15g，蒲公英20g，苍耳子10g，辛夷花5g，甘草10g。

头痛甚者，加白芷、藁本、川芎等；肺热盛，脓涕较多者，加生石膏、桑白皮、鱼腥草；便秘者，加厚朴、生大黄。

鼻塞头胀痛，时轻时重，流白黏涕，倦怠乏力，少气懒言，脘腹痞满，舌淡苔薄白，脉沉细。

健脾益气，活血通窍。

参苓白术散加减。人参10g，茯苓10g，白术10g，山药10g，桔梗5g，白扁豆10g，莲子肉10g，苍耳子10g，当归10g，藿香10g，丹参15g，甘草10g。

痰湿甚者，加橘皮、鲜竹沥、薏苡仁等；阳气虚弱者，加黄芪、党参、杜仲。

鼻塞，流大量腥臭脓涕，额头痛，咳吐黄痰，便干溲赤，舌红苔黄，脉数。

清肺泄热，解毒通窍。

清金化痰汤加减。石膏30g，黄芩15g，知母15g，桔梗5g，苍耳子10g，白芷10g，栀子10g，桑白皮10g，薏苡仁20g，葛根20g，葱白5g，甘草10g。

痰湿盛者，加瓜蒌、贝母、橘红等；胃热明显者，加黄连。

身热，肌肉关节酸痛，倦怠乏力，患侧肢体发凉、麻木，甚至无脉，舌质红，苔黄腻。

益气化瘀，解毒散结。

补阳还五汤加减。生黄芪20g，赤芍15g，当归10g，地龙15g，苍耳子10g，辛夷5g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，麦冬10g，天花粉10g。

痰湿明显者，加薏苡仁、橘红、桑白皮；气虚甚者，加党参、白术、白扁豆；血瘀明显者，加丹参、鸡血藤。

面色苍白，神疲乏力，口不渴，大便稀，腰痛，尿少，眼睑及双下肢浮肿，皮损处有发凉、麻木感，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。

温阳化气，利湿行水。

阳和汤加味。生地15g，茯苓10g，鹿角霜10g，肉桂5g，附子10g，炮姜10g，党参15g，白术10g，牛膝15g，薏苡仁20g，车前子15g，丹参20g。

血虚，加当归、熟地；腹痛，加白芍、甘草；气虚，加黄芪、白扁豆；水肿尿少者，加淡竹叶、泽泻；皮下有结节者，加玄参、象贝。

未经治疗的韦氏肉芽肿病病死率可高达90%以上，以激素和免疫抑制剂治疗后，韦氏肉芽肿病的预后可明显改善。未经治疗的韦氏肉芽肿病平均生存期是5个月，82%的患者1年内死亡，90%以上的患者2年内死亡。近年来，通过早期诊断和及时治疗，预后明显改善。大部分患者通过用药尤其是糖皮质激素加CTX联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。影响预后的主要因素是高龄、难以控制的感染和不可逆的肾损害。