医疗质量管理方法是在质量管理理论和原理的基础上，为实现医疗质量管理目的和目标、保证医疗质量管理活动开展而运用的手段、方式、途径和程序等的总称。医疗质量管理方法实质是质量管理方法学在医疗质量方面的具体管理应用，在医院的医疗质量管理过程中，大部分医院都是根据自身情况和管理者掌握的管理知识，选用数种管理方法实施质量管理。

医疗质量管理工具是指将质量管理的思想运用于质量管理实践的手段和方法。医疗质量管理工具对实现医院质量管理运行的稳定性、规范性并获得较高的效率起到明显的推动作用，它是影响医院竞争力的核心要素。本节将分别阐述在开展医疗质量管理活动中常用的几种管理方法和质量管理工具。

目前，全世界的医院医疗质量管理方法归纳起来共有十余种，如：三级质量管理（three-grade quality management）、医院分级管理（hospital classification management）、标准化管理（standardization management）、目标管理（management by objectives，MBO）、医疗指标管理（medical index management）、品管圈（quality control circle，QCC）、单病种管理（single disease management）、临床路径（clinical pathway，CP）、诊断相关分类组（diagnosis related groups，DRGs）等。下面简述三种医疗质量管理方法：

该方法引用了多那比第安“结构（structure）-过程（process）-结果（outcome）”医疗质量三维理论管理概念。我国有学者把医院服务质量分为基础质量、环节质量和终末质量，明确地划分为三级质量结构。在我国结构-过程-结果质量管理方法在卫生行政部门和医疗机构的实际管理工作中运用较多，从70年代末就开始广泛采用。管理内容如下：

医院医疗质量决定要素是各类人员编制比例，床位数与人力配置的比例、医疗技术、就医环境、设备设施、器械物资、工作效率、医疗信息等，这些质量要素通过管理和整合形成医疗质量的基础质量。

环节质量是各种质量要素按医疗工作本身的特点与规律，通过组织管理所形成的各项工作能力、服务范围与项目、工作程序或工序的质量。这些过程质量是一环套一环的，故称为环节质量。如：住院诊疗是由门诊就诊-入院-住院诊治-出院-健康指导等环节组成。

终末质量是对医疗机构结构与运行最终质量的测量和评价，是医疗质量的最终体现。医疗终末质量是采用某种质量评价方法进行测量和评价，包括：按某标准进行的现场检查、追踪检查、患者满意度测定、统计指标分析等。

该方法的优点是明确将医疗质量分为三个质量结构，分级管理针对性较强，重视事前控制和环节质量控制，务实。效果比较可靠，易被理解管理者承认。

目标管理是美国著名管理学家德鲁克的首创。德鲁克认为，并不是有了工作才有目标，而是相反，有了目标才能确定每个人的工作。所以“企业的使命和任务，必须转化为目标”，如果医院没有目标，医院的工作必然被忽视。

目标管理是以目标为导向，以人为中心，管理者通过各侧面、各层级目标的科学确立，引导执行者一步步实现各层级目标以实现最终目标的管理方法。目标管理看起来可能简单，但要将它付诸实施，医院管理者和员工必须对它有很好地领会和理解。目标管理概括起来主要有几个过程：

由医院目标管理部门根据医院医疗质量管理现况，通过调查研究提出管理的主要目标，再由医院管理高层评估给予确定。制订总体目标时，注意目标具有具体化、超前性、平衡性和目标之间的逻辑顺序。所设置的目标必须是正确和合理的。

目标管理部门将总体目标进行分解，将目标分别下达到医院实施部门和临床科室，实施单位通过任务下达落实到每个员工，明确其职责。使全院各层级统一步调、各司其职，形成一个目标管理链。

在目标实施过程中，有关职能部门应有计划阶段性的检查目标实施情和有无偏差，是否需要有关部门的协调等。目标实施期限完成后，要及时评价是否达到医院所制订的目标。如果经过考评达到了目标的预定值，则说明实行目标管理的效益是较好的，反之，则没有较好的管理效益。

医院实行目标管理应对广大医务人员广泛进行目标管理的知识教育，让全院员工知道“我们的目标是什么、我们如何执行目标、目标要达到什么程度、什么时候达到目标要求、能否很好完成目标”，增强其目标意识，达到全员参与。目标管理成果的考核评价必须有明确考核标准和指标，以实际的客观事实或数据为依据，做出实事求是的评价，并依据考评结果，以责定利，确定奖惩。

临床路径是现代医院质量管理的一种现代新模式。从二十世纪九十年代中期开始，采用临床路径对某些单病种进行质量管理已日益受到全世界医院管理者的关注和重视。

临床路径是由组织内的一组成员（包括：医师、护士以及医院管理者等），根据某种疾病或手术制订的一种医护人员同意认可的诊疗模式，让患者由住院到出院都按照该模式来接受治疗。

二十世纪八十年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了诊断相关分类定额预付款制（DRGs-PPS）。参加DRGS- PPS的医院最明显的影响是所承担的经济风险。如果医院能使其提供的实际服务费用低于DRGS-PPS的标准费用，医院才能从中获得盈利，否则，医院就会出现亏损。

在这种历史背景下，1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院，选择了DRGs中的某些病种在住院期间，按照预定的既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗患者。此种模式提出后受到了美国医学界和医院界的重视，并逐步试行和推广。人们将此种既能贯彻持续质量改进，节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式，称之为临床路径。

2009年，原国家卫生部正式将临床路径作为医院的管理项目之一，近几年政府有关部门先后发布了近2 000个病种临床路径。2011年，原国家卫生部发布的《三级综合医院评审标准》明确提出：将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（1）成立临床路径管理的组织（包括院级委员会和实施管理小组）、制订实施的相关制度和工作职责。

（2）根据本院实际情况，以临床科室和专业选择进入临床路径病种目录和文本。

（3）建立临床路径信息化管理平台，以利临床路径管理。

（4）临床路径实施需有多部门和科室间的协调配合。

（5）确定“临床路径”监测指标，包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用等。

（6）主管部门对临床路径实施监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，有问题及时反馈。

临床路径的实施具有提高医疗品质、控制医疗成本和促进质量持续改进的现实意义。

质量管理工具最常用的有十余种，如最常用的因果分析图、排列图、控制图、直方图、散布图、统计图、流程图和某些分析技术等。在实际的医院管理工作中，各医疗机构的管理者是根据各医院的实际情况和工作所需，采用适合自身的管理工具实施质量管理。

运用管理工具可在质量管理过程中，系统地或有目的地收集与医疗质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理，加工和分析，用特定的方法做出各种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化的情况，为实现质量的控制提供依据。

因果分析图是1953年日本质量管理专家石川馨提出的一种管理工具，故此图又称为石川图、鱼刺图、树枝图和特性因素图等。因果分析图是非定量工具，可帮助管理者找出潜在问题的根本原因。

（1）反映出特定问题的基本规律。

（2）直观、简单明了、实用。

（3）可进行不同层面、不同问题的分析。

（1）确定某一“为什么会发生的问题”作为主题问题，供开会之用。

（2）召集项目小组或相关有经验的人员4～10人。

（3）准备白板或大白纸、数支色笔做记录用。

（4）采用脑力激荡法每人对影响该问题的原因发言的内容记入载体上，中途不质问。

（5）搜集20～30个原因则可结束（大约1个小时）。

（6）再由参会人员根据收集的原因轮流发言，经磋商后归类，找出影响最大的原因，认为影响较大者用符号做上标识。

（7）与上步骤一样，对已做上标识的，若认为最重要的可以再做上标识的。

（8）再次标识后，删去未做标识的原因，将以标识的原因并进行分类处理。

（1）根据上述分析，确定问题原因和质量特性，分出大、中、小原因，并分别对应大原因分类。

（2）绘制鱼刺形状图。

（3）将已确定和列出的大、中、小原因分别写入相应的箭头部位，但要注意不能错部位和遗漏。

（4）检查已制作的因果图有无错误（图5-6）。

排列图是在1897年由意大利经济学家和统计学家帕累托创始运用的，故排列图又称帕累托（Vilfredo Pareto）图或柏拉图。按其实际应用的含义，也称之为主次因素排列法。排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。

（1）按问题大小进行排列，以便找出关键因素。排列图是按问题分类，把数据从大到小排列，成为一种数据分布。

（2）强调分类分析，有利于确定问题的次序。

（3）强调以数据说明问题，每项有数据和累计百分比，以数据为依据，以数据反映质量问题。

（1）收集确定分析问题的一定时间内的数据并制订出与问题原因相应的统计表。

（2）统计表栏目包括：序号、名称、频数百分率、累积百分率等。

（3）按栏目要求，填入和统计出相关数据以备绘制之用。

（4）应用办公软件绘制排列图（表5-2、图5-7）。

控制图是质量控制中最常用的有效工具和最常用的管理方法之一，也是最基本的统计工具。它是由美国数理统计学家休哈特于1924年创立的，故又称为休哈特控制图。质量控制图简单明了、可及时地观察、判断、分析管理指标的动态变化规律，并且与标准值比较，发现问题采取措施进行质量控制。质量控制图在医疗质量管理方面，主要用于临床检验、单病种、平均住院日以及病历等质量控制。2001年，国家质量技术监督局发布的GB/T4091-2001《常规控制图》在中，常用的计量质量控制图有：均值（X）图与极差（R）或标准差（S）图、单值（X）控制图、中位数（Me）控制图。

（1）确定主题，收集数据选择并计算有关统计数值。控制图常用的统计数值有：①样本平均值X：样本均值又叫样本均数（即为样本的均值）。均值是指在一组数据中，所有数据之和再除以数据的个数。它是反映数据集中趋势的一项指标。②标本标准差S：标准差（standard deviation）也称均方差。是各数据偏离平均数的距离的平均数，它是离均差平方和平均后的方根，用σ表示。标准差是方差的算术平方根。标准差能反映一个数据集的离散程度。平均数相同的，标准差未必相同。③标本极差R：一组数据中的最大数据与最小数据的差叫做这组数据的极差（range），以R表示。在统计中常用极差来刻画一组数据的离散程度。它是标志值变动的最大范围，它是测定标志变动的最简单的指标（极差=最大值-最小值）。

（2）采用统计方法确定中心线和控制限。位于中心线（control line，CL）上侧，称为上控制限（upper control limit，UCL）、位于中心线下侧，称为下控制限（lower control limit，LCL）。控制限一般采用虚线表示。

（3）应用办公软件绘制控制图（图5-8）。

根据控制图中各点子波动的情况，给出一定的异常判别准则，以便做出异常因素起作用的判断。异常状态图形结构可分为链、偏离、倾向和周期4种缺陷。

（1）在控制图中心线一侧连续出现的点称为链，其点子数目称为链长。出现链表明过程均值向链的一侧偏移，如1/3的点数间断出现在控制界限外时，判定为异常；1/4的点数连续出现在控制界限外时，可以判定为异常。

（2）较多的点数间断地出现在控制界限上侧或下侧时，可以判定为异常偏离。

（3）点数在控制界限内向一侧上升或下降基本呈斜线，并且超出控制界限时，可以判定为异常倾向。

（4）点数的上升或下降出现明显的周期性变化，并且时常超出控制界限，可以判定为异常周期。

一般认为，①控制图可诊断评估一个过程的稳定性。②决定某一过程何时需要调整，何时需要保持原有状态。即当过程发生异常质量波动时必须对过程进行调整和控制，采取措施消除异常因素，使过程能够稳定在合理的正常质量波动状态。③确认某一过程的改进效果。