医疗质量管理是指导和控制与医疗质量有关的活动，此活动通常包括质量方针和质量目标的建立、质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。

医疗质量管理仅仅是医院管理的一部分，但由于它涉及患者的生命健康、医院的生存与发展以及社会的和谐稳定，故在医院的管理工作中始终处于中心地位。医疗质量管理的内容与医疗卫生行业本身的属性和功能特性有关，同时，其管理内容与法律法规规定、政府各时期的要求和社会民众的期望有密切的关系。

如2011年，原国家卫生部发布的《三级综合医院评审标准》共有七章。其中，第四章“医疗质量安全管理与持续改进”包括质量与安全管理组织、医疗质量管理与持续改进、医疗技术管理等共27个方面的医疗质量与安全管理要求。另外，第七章日常统计学评价与质量管理有关的监测指标等，医疗机构必须将其纳入到医疗质量管理内容之中。

医院管理者和员工应根据质量管理基本原理，遵循质量管理七项原则，运用医院质量管理方法与管理工具实施医疗质量管理。实施医疗质量管理有以下几个方面：

医疗质量策划是医院质量管理的一部分，致力于制订质量目标并规定必要的运行过程和相关资源的活动以实现质量目标。质量策划的最终目的是实现质量目标，不断满足患者的需要。质量策划属于“指导”与质量有关的活动，也就是“指导”质量控制、质量保证和质量改进的活动。在质量管理中，质量控制、质量保证和质量改进只有经过质量策划，才可能有明确的对象和目标，才可能有切实的措施和方法。因此，质量策划是质量管理诸多活动中不可缺少的中间环节，是连接质量方针和具体的质量管理活动之间的桥梁和纽带。

医疗质量的任何一项管理活动，不论其项目是什么、涉及的范围大小、内容多少，都需要进行质量策划。医疗质量管理中所涉及的质量策划主要包括以下几个方面：

医疗质量管理体系的策划是一种宏观的质量策划，应由医院院长或领导班子负责进行，根据医院质量方针确定的方向，设定质量目标，确定质量管理体系要素，分配质量职能等。在组织尚未建立医疗质量管理体系而需要建立时，或虽已建立却需要进行调整或重大改进时，就需要进行这种质量策划。

医院医疗质量目标是医院在质量方面追求的目的。医疗质量目标的建立为医院全体员工提供了其在质量方面关注的焦点；质量目标可以帮助医院有目的地、合理地分配和利用资源，以达到策划的结果；同时，质量目标可以发挥员工的潜能，注重自我控制，这对医疗质量改进、满足患者需求发挥了不可替代的作用。

由于医疗活动受诸多可变因素的影响，如患者需求的变化，服务项目与范围的变化，各个时期卫生行政部门提出新的医疗质量内容，医疗技术的改变，医院需要对某一特殊的、重大的项目和临时的、阶段性（月、季度、半年、全年）的任务进行控制时，就需要进行这种质量策划，制订针对性质量目标，以便调动各部门和员工的积极性，确保策划的质量目标得以实现。

医疗活动是不同类别的医疗项目和非医疗项目构成的，这些项目可能有共同的、相似的过程，但各种项目有不同的过程。如：做检查、手术、输血都是为了患者健康实施的诊疗项目，它们各自有不同的过程（工作流程）和工作环节，这些过程（工作流程）和工作环节均需进行质量策划。医疗质量管理针对具体的医疗项目进行质量策划，重点在于规定必要的过程、相关的资源、各个项目的实际工作流程、各个工作流程之间的相互关系、各个项目之间的工作接口以及把管理要求附加在过程实现的各个环节，使各医疗项目的工作流程和管理要求有机结合起来。这种策划是根据项目过程本身的特征（大小、范围、性质等）来进行的。

医疗质量改进与持续改进的策划是针对特定的改进项目或目标进行的，目的是使医疗质量管理不断深化，故质量改进过程需加强策划。持续改进在于增强质量改进的能力，质量改进应遵循前面已介绍的“七项质量管理原则”过程方法理论。质量改进包括：①分析和评价现状，识别需改进的问题类别（项目、环节、过程等）；②确定改进目标（目标层级、近期或远期）；③寻找可能的解决办法和措施以实现改进的目标；④对解决办法和措施进行评价并做出选择和实施；⑤测量、分析和评价实施的结果，以确定这些目标是否实现。

质量策划是一种高智力活动，一般来说，涉及医院层次的质量策划，应由院长或院领导班子负责，由相关的管理人员组成的委员会或小组召开会议，由大家共同来完成质量策划。如果质量策划的内容涉及的范围很大，还可以多次召开会议或召开分层次会议来进行质量策划。

进行质量策划时，收集将涉及该项活动的全部信息，作为质量策划的输入。涉及质量策划的信息包括：存在的问题点、新的质量要求（如卫生行政部门新规定和要求）、患者和其他相关方的需求和期望，医疗质量管理已明确规定的相关的文件，针对某项目或问题事先草拟的方案（包括任务、计划、目标等）有关材料。

负责主管部门与人员在进行质量策划准备时，应尽量搜集与策划内容有关的信息，最好能有形成文件的材料。这些材料应尽早交与参与策划的所有人员。

质量策划会议是根据策划的项目和范围大小进行分层（院级、部门级、科室级和班组级）召开。为了使质量策划会议更有效率，院级策划也可由院长或委托有关部门，有关部门准备好质量策划的有关材料（包括事先拟好的方案等），然后交由质量策划会议讨论、删减、修改，这种形式可提高质量策划效率和质量。

质量策划会议达成共识后应由主管部门整理，形成相关文件，包括：通过质量策划设定计划、质量目标、方法或措施、所需资源、具体工作、负责部门或人员等。

这种质量策划的重点在确定具体的、可测量的、可实施的、能满足各方要求的质量目标和强化质量管理体系的某些功能，而不是对质量管理体系本身的改造。

（1）质量策划的目的就是要确保项目质量目标的实现，确定责任部门、科室和人员是质量策划贯彻落实的基础，也是保证质量体系持续有效运行的关键。确定相关的职责和权限是质量策划的难点和重点，如果没有文件对职责和权限给予具体规定，那就会出现推诿扯皮现象。

（2）实施过程控制是质量策划落实的一项重要内容。在执行落实过程中，应根据质量策划要求实行医院层面或科室层面的检查与监管，以保证质量策划的实现。

（3）测量和评价实施的结果，以确定这些策划的计划和目标是否实现和是否达到有关要求。

控制是管理的一种基本职能，控制对于医疗质量管理具有极为重要的意义。医疗质量管理是一种有意识的活动，并要达到一定的目的。但是医疗过程活动受多种因素的制约，其结果有多种可能性，为保证医疗质量管理目标的实现，管理者必须对这个“活动”实行科学的控制。

ISO9000-2015对质量控制的定义是：质量管理的一部分，致力于满足质量要求。医疗质量控制主要是对内部使用，重点是对医疗服务过程的监控，以保证医疗质量目标的实现。控制是质量管理的重要组成部分，该方法运用控制论原理对医院实施全面的质量管理，使医院处于最佳标准规定的运行状态之中。

医疗质量控制是指为保证达到既定医疗质量要求而采取各种措施检查和监督医疗质量各项活动，并纠正各种偏差的过程。医疗质量检查是以事实或数据为依据，了解实现标准的程度；控制是根据质量检查的反馈信息，针对偏移标准的程度，分析其原因，采取措施使偏离标准的程度保持在允许范围内，以实现质量目标。检查侧重于发现问题，控制侧重于解决问题。医疗质量控制重点是对医院工作人员服务过程的检查控制，以保持医疗质量目标的实现。

根据层次原理，医院实行三级质量控制层：

科室医疗质量管理小组负责科室的医疗质量管理和控制工作，内部实行三级质量控制。医院应建立医疗质量、护理质量和医技质量控制程序，使医疗、护理和检验质量管理工作制度化、程序化和标准化。严格执行三级医生负责制、护理工作三级检查制以及医技三级质量控制。如三级医生查房制度要求住院医生检查患者、书写病历、巡视患者、检查化验报告单、分析检查结果、提出检查或治疗意见等；主治医生对所管患者系统查房，检查病历并对治疗计划及病历书写进行指导，检查医嘱执行情况及治疗效果等，副主任以上医生或科室主任抽查医嘱、病历、护理质量，主持重大抢救，制订疑难患者的治疗方案等，三级医生负责制体现了各级医生承担的任务、职责和责任，也体现了上级医生对下级医生的工作质量检查控制。

2016年，国家卫计委发布的《医疗质量管理办法》第十条规定：医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。医院的医疗质量管理专职部门、医务科（处）和护理部等是医疗质量管理和控制的职能部门。这些职能部门属质量管理的控制层，其主要职责是根据医院的质量方针、质量目标、质量计划以及质量标准，组织实施全院的医疗质量监控。

院级质量管理组织对医疗质量控制应起到决策和领导作用，其职责主要是开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估等。负责召开医疗质量控制会议，全面了解与掌握全院医疗质量存在的问题，并负责组织有关人员研究讨论改进措施。

为了达到医疗质量持续改进，使医疗质量处于最佳状态，医疗质量的监控可采用以下运作方式：

医务人员要不断增强质量意识，强化自主管理的自觉性。在医疗质量控制中，医院基层人员是被控对象，也是控制的主体，自觉实施自我控制是成熟的表现和医德高尚的具体体现。医德的内涵是医学良心，所谓良心是在没有任何外部的监督情况下的自我约束，体现基本的思想觉悟。由于医疗活动在许多场合和时间是在分散情况下独立实施，自我控制更为重要。医疗质量的自控可形成制度化，如：自查病历，定向质控等。

医疗活动是由多专业、多层次的集中协作形式体现的。同级控制实质上是各专业、各层次之间的协调与配合。在临床科室、医护之间是横向控制关系。如护士转抄与整理医嘱是对医生工作的控制；医生检查医嘱执行情况时，是对护士的横向控制；医技科室与临床科室之间，对处方笺、检查申请单的书写质量以及对报告诊断的符合情况的监控属同级控制。

医疗质量的逐级控制是医院各管理层次的职责，高层次的部门对低层次的控制，一级控制一级。主要是根据医院的质量目标、质量标准实施质量控制。如：科室内部的三级查房制，医技部门对报告结果的复核、审阅、会签制等控制。

高层次人员或管理组织具有越级控制医疗质量的权限，一般是指医院领导或医院行政管理部门越级检查执行者工作质量。

预防性控制属事前控制，是质量控制不可缺少的形式。如对新职工、进修医生、实习医生进行医疗质量教育的岗前培训制；对具有高风险的手术实行手术预审批制；职能部门的检查和检查后的反馈意见；与患者进行面对面交谈沟通，了解病员的抱怨与不满等均是预防性控制的措施。

回顾性控制的形式有各管理层面召开的各种医疗质量分析会议、利用院内宣传媒介、会议通报、简报以及信息部门提供的医疗质量指标的统计分析报告等。

医疗质量的考核评估是一项较复杂而科学的系统工程。医疗质量的考核评估应根据医疗服务工作流程的规律寻找质控点，有选择的控制医疗服务实现过程中的关键环节和容易发生问题的薄弱环节，并针对这些环节制订相应的考核标准。

目前，国内尚无一套统一的考核评估标准，各医院基本是按照自身情况和管理者对医疗质量的考核评估理解而制订的。考核评价的意义和目的主要是通过考核评估持续改进医疗质量，不断提高医疗服务水平使病员满意。

医院应建立各考核单元的质量目标，其质量目标应与医院的质量方针保持一致。质量目标包括满足医疗服务要求所需的内容，质量目标是可测量的，即对质量目标建立相应的质量标准与项目。

考核评估标体系一般由考核部门、考核方法、考核评价标准、考核指标（包括定性与定量指标）、考核数据和接受考评单位等构成，考核结果是医疗质量管理实施效果的客观证据。

体系中考核标准首先要按照和参考国家法律法规、卫生健康委和当地卫生行政部门有关规定与要求进行制定。其次，还应根据整个医疗活动过程的特点与规律寻找质控点，针对有医疗过程的关键环节和容易出现问题的薄弱环节制订相应的考核标准。另外，还要考虑到随着国家卫生改革的不断深入发展和医院管理的需要，考核标准也要随之进行修订和改变。

制订医疗质量考核评价指标需遵循“科学性、准确性、可操作性”的原则，应具有医院医疗服务要素、过程和结果三个维度结构，并有既包含定量也能包含定性的多层次多指标。

考核评价指标的选择应考虑：①国家、省和当地卫生行政部门在医疗质量管理方面明文要求的考核评估指标；②政府各行政管理部门要求，且与医疗质量有关的指标；③医院自身管理要求的指标。

同时，指标的选择还要注意其通用性和不同性质与不同功能科室的差异性，避免烦琐、做形式、搞花架子的做法。考核评估指标可根据实际情况进行动态增减和调整。

国内大部分医院的考核评价均采用多指标综合评价方法，对考核标准中各项目和指标赋予具体分值或权重，经考核后，最终形成一个总分值，该总分值的多少代表某接受考核单位当时的医疗质量量度。为了体现和保证考核评价的客观性和科学性，考核分值的设置要做到：

（1）根据考核评估对象工作的性质、环节质量要求进行设置。

（2）分值的分布要注意到科学性，如重要关键环节以及工作难度大的分值的权重系数应大些，反之则小些。

（3）不同科室同一考核内容尽量注意到分值分布的同一性，合理性和可比性。

医疗质量的考核评估要认真负责、实事求是，恪守“公开、公平、公正”原则。在提取、收集和汇总原始数据时，一定要客观真实，分值计算要精确无误，问题分析有根有据。考核的结果要反馈给接受考核的科室和部门，并与绩效挂钩，使考核结果能起到医疗行为更加规范有序，医疗质量得到持续改进，患者满意度不断提高。

质量保证是在全面质量管理的基础上，应用行之有效的方法和手段，推行规范化、系统化的质量管理。质量保证属质量管理的一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。世界各国对质量保证的表述各异，我国有学者认为，质量保证是为了达到一定的医疗服务质量目的，在组织上、制度上和物资技术条件上所提供的实际保证。

医院质量是由医院这个复杂系统运转而形成的。在医院管理中，医疗质量保证是一种有目的、有计划、有系统的质量活动，每一个人与每一项工作、每一个环节都在相互联系、相互作用和相互影响，任何工作和环节的问题都可直接影响医院的质量。因此，医院质量保证应当是一个系统工程，需全体员工、全过程和全部工作的质量管理进行质量保证。

医院质量是由包括医疗质量、教学质量、科研质量、行政质量、后勤保障质量、医学装备质量等构成，虽衡量各质量的具体标准因其内容不同而有别，但无论哪一种质量的问题均会直接影响医疗质量，医疗质量是医院其他质量的最终体现，所以医院要以医疗质量为主导进行质量保证。

医院诊疗活动过程的可追溯性是医疗质量保证重要特征。在质量保证工作中，凡是要求有可追溯性的要求，医院各有关部门、科室和岗位在履行其各自质量职能的同时，必须留下表明其已按规定落实的文字记录。这个记录既是实施质量追踪检查的基础，又是确保质量保证活动得以连续不断进行的重要手段。凡不具备可追溯性的质量活动，肯定不具备质量保证效果。

质量保证是一个广义的概念，它既包括保证质量的物质资源、人力资源、科技资源等；又包括保证质量必备的组织结构、管理制度、管理技术等。质量保证也是一种工作过程，通过这一工作过程来确定、执行并达到所需求的质量因素，以保持质量水平。质量保证包含以下管理内容：

人是医疗质量的关键，没有符合要求的人员就不可能有质量保证。人员保证要素包括：人员的配置比例（如卫生技术人员与开放床位之比、病房护士与开放床位之比、在岗护士占卫生技术人员总数比例等）、学历、职称结构以及员工的素质。高素质员工是质量保证的前提，素质需要形式多样、讲求实效的继续教育和员工培训。

医院规章制度是医院工作人员在日常工作中应当自觉遵守的工作要求、行为准则和道德规范。医院的规章制度应根据社会的发展，患者的需求变化不断完善。加强各项规章制度，特别是医疗质量安全核心制度的贯彻执行。规章制度是质量保证的根本保障。

医疗技术是医疗质量的核心，对医疗质量保证起到支撑作用。医疗技术的管理包括：

（1）运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（2）建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（3）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（4）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

时间保证是质量保证的重要内容，时间管理是医疗质量管理的内涵组成部分。医疗质量保证时间是指门诊就诊时间、住院天数、术前等待时间、会诊时间、检查时间、治疗时间等。如在我国医院看病存在了近20年的“三长一短”（挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短）现象就是时间质量问题。

在医院管理中，时间的质量管理一直受到卫生行政部门和医院管理者关注与重视，卫生行政部门对时间质量管理有硬性规定，如：平均住院日，择期手术患者术前平均住院日，院内急会诊到位时间，急诊留观时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间，血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间，超声自检查开始到出具结果时间，术中冰冻病理自送检到出具结果时间等。医院只有通过利用信息系统、网络、APP、微信等平台优化患者就诊流程，通过科学规划，合理布局门诊功能，充分利用人力、物力资源等管理措施给予解决。

设备设施是医疗质量保证的重要基础。设备的质量控制与质量保证对现代医院管理的建设与发展起着积极的促进作用。医院从设备购置前的市场调查、可行性论证、选型以及购置、安装、使用、维护、修理等环节纳入设备的管理之中，把住医疗设备的环节质量关。医疗设备的质量保证就是通过科学地有计划的统一管理行动提供一种保证。

医院做好医疗设备的质量保证和质量控制是确保患者进行的各类物理检查数据的真实、可靠，为医师的诊疗工作和患者的抢救提供科学的数据和信息。另外，也可避免医疗设备意外给患者和医务人员带来的伤害。

二十一世纪是信息社会，在现代社会生活中，人民时时刻刻都在吸收和传播不同的信息，医院的信息也是如此。在医疗活动中，医护人员的诊疗过程就是设法获取信息并利用信息做出诊断与治疗决策的过程；医生的问诊是医患之间的信息交流，医生开出的各种检查申请单是为了进一步获得患者健康信息，这些申请单和检查报告在临床与医技科室之间的传递实质上是信息的传递；护士执行医嘱是根据医生下达的医嘱信息完成的。财务收费是根据医嘱项目信息划价计费而定。病历则是患者就医信息的记录和载体，也是患者信息的集中体现。因此，医疗工作是高度依赖信息处理的工作过程，信息管理系统是医院信息管理工作正常开展的基础。

在科学技术日新月异的今天，医院信息管理系统是医院为患者提供医疗服务的强有力的技术支撑，以患者临床信息为中心，能够优化患者就医流程，对提高医护人员和行政管理人员的工作效率，提高医疗服务水平，保证医疗质量，降低医院的运营成本，增强医院竞争优势的信息保证。

质量保证的实质在于提供信任。由于质量保证关系到医院内部质量保证和外部质量保证，建立由组织机构、职责、程序、活动、控制和医疗资源等构成的医疗质量保证体系尤为重要。因此，医院应通过完善的规章制度、操作程序、流程等将质量保证活动加以系统化、标准化和制度化，把质量控制与质量保证结合起来，从整体管理出发，有计划、有系统地开展质量保证活动，有联系地而不是孤立地去分析和改善质量问题。当医院医疗质量能满足患者的需求时，质量保证就能给患者提供充分的信任。

质量改进是质量管理的构成部分，也是质量管理原则之一。改进可是一次性的或持续的，质量改进可提高对内外部的风险和机遇的预测和反应的能力，增强对存在问题的调查、确定其根本原因以及后续的预防和纠正措施的关注，加强利用学习实现改进；增强创新的驱动力，改进过程绩效、组织能力和顾客满意。

医疗质量是一个内容复杂、涉及面和影响面大的综合概念，政府和医院管理者一直高度关注和重视有关的质量改进问题。在我国《综合医院评审标准》中就有专门章节提出了近30个方面的医疗质量管理和持续改进的要求，由此可见，医疗质量改进在医院管理中的重要性。医疗质量持续改进实施如下：

医院文化是医疗质量改进不可缺少的基本条件。质量管理不是一项纯技术行为，它涉及医院管理者和员工的法律观念、人文精神、思维方式、道德水平、价值取向、行为准则等。医院质量文化可激发员工的动机，发挥人员的主观能动性，诱导人的行为，使其充分发挥内在潜力、聪明才智和创造性，为实现组织的目标，包括持续改进的目标而努力。抓医院质量文化建设，对提高医疗质量具有重要意义。

1.医院最高管理者和领导层是医院质量文化的创造者和引导者，医院应围绕“为人民服务”“以患者为中心”“使命、责任、奉献”等开展文化活动。

2.采取措施改变以职能管理、制度约束为主的外在管理模式向调动员工内在积极性为主的流程导向管理模式转变。

3.重视员工的质量意识教育和素质教育，牢固树立起质量意识。

4.建立健全医院医疗质量责任制的相关制度和标准。

开展医疗质量教育培训使医务人员牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强责任和质量服务意识，提高医疗质量和改进服务质量的重要途径。医疗质量管理培训内容包括如下三个方面：

提高质量意识是质量管理的前提。质量意识教育的重点是要求各级员工知晓本岗位工作质量职责，其工作结果对工作过程质量的影响以及采用何种态度、方法才能为实现与本岗位直接相关的质量目标做出贡献。

质量意识教育的内容可包括：与医院质量有关的法律法规，质量的概念、质量对社会、医院、科室、员工和的意义和作用，质量责任等。

各级卫生技术人员在医疗护理工作和技术操作中都应该不断增强质量意识，强化自主管理的自觉性，认真执行质量标准，实行质量自我检查，自我管理。如医院工作制度、诊断常规、操作程序等都应严格执行。

质量培训是质量管理培训内容的主体，医院应对所有临床科室和部门进行质量管理制度的培训，特别是医疗质量安全核心制度的学习与流程的培训。

技能是指为质量保证的专业技术操作和管理技能。技能培训是质量管理培训中不可缺少的重要组成部分。医务人员主要是强化“三基”知识（如临床路径）和专业技术操作培训；担任管理职务的人员主要是进行管理方法和管理工具的培训以便能掌握管理技能。

医疗质量管理教育培训要做到培训内容有针对性和实效性，不同层面的人员应采取不同培训内容、制订的培训计划或方案合理，选择的培训对象合适，培训方式多样化和培训的规范管理等以达到预期的培训效果。

必要的组织和人员配备是管理的根本保证，医院质量管理组织机构应健全、人员构成合理、职责明确、各司其职。

包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等，在质量管理中，各质量管理委员会在质量管理中发挥领导决策和督导作用。各相关管理委员会要定期专题研究质量与安全工作，职责落实到位，对存在的质量问题进行分析，并提出改进措施。

根据医院质量方针与目标，制订并实施相应的质量管理工作计划与管理方案。履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。

定期对科室医疗质量进行自查。制订科室质量管理工作计划，召开工作小组会议，研究解决本科室存在的质量管理问题，对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。

质量管理人员应有较高的素质，具备一定的管理知识和掌握一定的质量管理方法与工具。

建立科学的医疗质量评价指标是实施医院科学评价的基础。通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价。运用基于客观衡量数值的定量指标，对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质量持续改进的重要手段。

根据政府卫生部门有关文件要求、指标产生范围、指标可及性以及医院管理的实际情况，质量管理指标群可分为基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标（包括：麻醉、重症医学、急诊、临床检验专业、病理专业、医院感染管理、康复医学科、精神科、血液净化、输血科）等，此分类目的主要是便于指标的识别和实际操作。

医疗质量管理指标数据库包括：

①非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住院例数、平均住院日与住院费用；②手术（或操作）患者总台次、死亡例数、术后非预期再手术例数、非计划再次手术、术前住院日与住院费用。

①住院患者当天出院再住院率、患者出院2～31天内再住院率；②非手术患者并发症包括：肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、人工气道意外脱出例数；③手术（或操作）患者相关术后并发症：手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后、围手术期手术后并发症总例数，包括伤口裂开、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰竭、败血症等；新生儿器械辅助阴道分娩及非器械辅助阴道分娩产伤发生例数；④信息上报：不良事件上报例数、输血反应发生例数、输液反应发生例数。

①代表性疾病（重点）的总例数、死亡例数、再住院例数、平均住院日与住院费用，肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生等并发症；②代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、住院日与住院费用、手术后并发症例数、非计划再次手术例数。

①代表性疾病（重点）指急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、成人细菌性肺炎（无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期合并症（合并症包括：酮症酸中毒、高渗透压、昏迷、肾脏、眼睛、神经、坏疽、循环或其他未特指并发症）、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、成人败血症、成人败血症、急性胰腺炎、恶性肿瘤化学治疗。②代表性手术及操作（重点）是指髋、膝关节置换术，椎板切除术或脊柱融合相关手术，胰腺切除手术，食管切除手术，腹腔镜下胆囊切除术，冠状动脉旁路移植术，经皮冠状动脉介入治疗，颅、脑手术，子宫切除术，剖宫产，阴道分娩，乳腺手术，肺切除术，胃切除术，直肠切除术，肾与前列腺相关手术，血管内修补术，恶性肿瘤手术。

抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）、注射剂处方数/每百张门诊处方（%）、药费收入占医疗总收入比重（%）、抗菌药物占西药出库总金额比重（%）、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）、药物不良反应例数。

医院临床路径总病种数、医院临床路径总入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率、各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用。

①麻醉专业医疗质量控制13个指标；②重症医学专业医疗质量控制15个指标；③急诊专业医疗质量控制10个指标；④临床检验专业医疗质量控制15个指标；⑤病理专业医疗质量控制13个指标；⑥医院感染管理质量控制13个指标。

康复治疗有效率、年技术差错率、住院患者康复功能评定率、设备完好率。

住院患者使用物理约束的总小时数、患者使用隔离的总小时数、出院时患者仍两种及以上抗精神病药联合应用的比重。

年度血液透析（简称“血透”）总例数、年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）、年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率、年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次、年度可复用透析器复用率与平均复用次数；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数、年度血透患者丙型肝炎病毒抗体转阳病例数、年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数、年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）患者比例、年度维持性血透患者血红蛋白达标率、年度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg ²/dl ²）例数、年度继发性甲状旁腺功能亢进［血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ng/dl］患者比例，年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次、年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数、年度腹膜透析例次。

涉及输血安全、质量的相关指标。

（1）根据医院实际情况，加强信息系统的建设与网络技术的应用，确定获得指标数据的最佳方法与途径。

（2）对指标实行分类管理，确定监测部门与科室，再按分类由责任部门与科室实施管理。

（3）为防止填写数据失实，医院要明确基础数据源填写要求，确定指标数据来源、统计标准、统计时限和统计部门。

（4）制订工作流程和管理措施，对数据信息产生过程与数据的流向实施管理，以保证数据的及时性、真实性、正确性和一致性。杜绝不实、虚假数据的产生。

（5）将指标应用于医院和科室的管理，持续改进医疗质量。

医院信息管理系统作为一种现代化管理手段和工具，现已在全国各医院得到了广泛的应用，各医院的信息化建设的程度已成为衡量医院管理水平的重要标志。医疗质量管理的手段也应随着计算机网络技术的发展而发生改变，目前，医院的计算机网络技术可通过提供一系列数据传输、数据检索和数据挖掘等技术支撑，为各类数据的有机融合、应用分析提供了开放性的智能化的医疗质量管理应用平台，从而为医院、科室和人员提供有价值的医疗质量管理与控制信息，改进医疗质量。

医疗质量管理应用平台的建立主要取决于医院管理者管理思路、管理需求、信息利用的意识、系统的支撑和软件的开发能力等。医院信息化建设的建立可用于：

目前，为患者服务的应用平台已逐渐在医院得到采用：如信息化预约管理平台可方便患者及时获取预约诊疗信息和医师出诊时间的变动信息；实行分时段预约、预约挂号统一管理与动态调配。又如：影像自助打印服务和检验报告自助打印服务可为前来看病的患者缩短就医看病检查等待时间，同时避免了可能因同名同姓或装袋、翻找等流程原因造成的差错。这不仅改善了患者的就医体验，也优化了服务流程，方便患者。

临床路径与单病种管理是医疗质量持续改进的重点和规范临床诊疗行为的重要内容之一，建立相关信息化平台可提高临床路径与单病种管理质量。

医疗质量实时监控是以在计算机网络系统基础上，运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术等建立的一种质量控制模式，它可用于电子病历质量、医嘱质量、信息采集质量、临床路径、单病种质量、药物使用评价、处方点评等的管理。医疗质量实时监控可及时发现问题和偏差，并及时给予改进。

在医院OA办公系统建立医疗质量管理信息应用平台：①该平台可整合相关的质量管理子系统，实行单点登录；②将与质量管理有关的规章制度、技术规范、SOP、工作流程等上传到平台，以方便大家学习查阅；③各科室质量管理资料可以上传到质量管理平台，方便质量管理部门查阅、检查、监管和分析；④公示各种检查结果、数据以及质量考核评价结果。

建立和运用医疗质量管理信息应用平台，可减少管理程序和环节加速医疗质量管理信息的交流和传递，提高工作效率和有效性，改进工作质量。由于时代的发展是永无止境的，现移动医疗和互联网+出现与运用，无疑会给医疗质量与医疗服务质量增加更多内容，质量改进本身是一个变革和突破的过程，这就需要新的管理理念和新的改进管理手段和模式。

医疗质量目标管理是医院重要的管理方法之一，在医院医疗质量目标管理中，首先是确定一个时间段的医疗质量总体目标，然后对总目标进行逐级分解，制订出各科室、部门甚至单个员工的质量目标。

当目标进入执行期后，需结合目标值、目标进度计划、过程的实施、阶段性完成情况和结果进行监管、跟踪，以了解与掌握目标的执行情况。同时，还要了解系统内部各个环节的协作配合和存在的问题。

医院的医疗质量目标是医院根据政府卫生部门的要求、自身现状和管理发展趋势制订的，质量目标一般是由能量化的多层次的各类指标数值构成，如：单病种质量目标、临床路径管理目标、医疗安全目标、药事管理目标、医疗费用目标、患者满意度目标以及各专科质量管理目标等。医院的质量目标必须和质量方针保持一致并得到持续改进。

达标分析可判定各分目标和总目标完成情况。判定目标制订是否具有可行性、可操作性。若目标实现，总结好的经验，继续管理。有的可不再作为年度质量目标，有的则根据行业标准要求、医院发展的需要以及潜力又提出新的目标。对没有实现的目标，分析执行过程，寻找原因及对策，并继续作为下一年度的改进目标，采取措施力争不断改进。

实际上，医疗质量目标管理的意义是一个紧紧围绕制订、确定、实现改进目标和寻求改进机会的持续PDCA循环的管理活动过程。该过程使用数据分析、管理评审、管理结论等方法，其结果通常会找出纠正或预防措施，使医疗质量不断得到改进。

在整个医疗过程中，质量改进的重点是“在管理中发现问题，而不是发现问题再管理”，是将质量安全隐患消除在萌芽阶段，而不是事后的检查和补救。所以，医疗质量改进的关键是对医疗全过程实施管理，消除、减少质量安全隐患，防止医疗差错、医疗事故和不良事件的再发生，只有事前质量控制，才能达到长久性的、根本性的质量改进。

在整个医疗过程中，不同情况的患者到医院看病就医过程有差别，急诊患者就诊要经历的过程有分诊、诊断、检查、缴费、治疗、取药，而部分急诊患者还要经历院前急救、留观诊疗；门诊患者就诊要经历预约挂号、挂号、诊断、检查、缴费、治疗、取药的过程；住院患者诊疗经历的过程有门诊（或急诊）、等候住院、办理住院、检查诊断、治疗或手术、出院、随访等，每类患者还会有若干子过程。以上全过程构成了不同的质量环，每个质量环过程直接影响和决定医疗和服务质量。因此，对质量环的管理，首先要进行识别，对全过程细化分解，直到过程质量环的最基本单元，并对其质量问题进行研究改进。在上述质量环中，特别是手术室、麻醉科、消毒供应中和医技辅助部门等支持或医疗辅助环节质量改进的有效性和效率特别重要。

改进的前提是以现有医疗质量全过程为基础进行监管，并针对监管的结果、患者的不满意和各环节存在的问题进行分析，寻找原因，改变现状，解决问题，以提高质量完成此阶段的质量改进。

医院临床科室和部门可根据医院要求或自身情况成立若干质量管理小组主要进行本科室和部门范围内的质量改进；如是跨部门、跨专业质量管理改进小组主要是进行本院某质量项目质量改进。质量管理小组根据质量改进的情况可以是长期的或临时的。

PDCA循环又称质量环是开展所有质量活动的科学方法。PDCA是在管理活动中，为提高系统质量和效率进行的计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）等工作的循环过程。PDCA循环运行步骤如下：

确立主题。分析现状，找出质量问题；分析各种原因，找出主要原因；提出改进计划，制订管理措施；论证计划与措施的可行性。

对提出的计划与措施进行宣传和相应教育培训，再实地去实施管理措施与计划，实现和执行计划与措施中的内容。

评估比较执行前后效果，注重效果，找出问题，并证实管理的有效性。

总结经验，将成功的经验和存在的问题制订成相应的标准、制度或管理规定，防止再次发生过去已经发生过的问题。未解决的问题放到下一个PDCA循环。

品管圈（quality control circle，QCC）已被公认是一种调动职工积极性和创造性，提高质量和效益的有效方法。活动不仅可以提高医院质量、改善工作质量和提高组织的综合素质，而且也会促使员工增强质量意识，更好地发挥创造才能，达到人人参与质量管理的目的。

这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与本行业内在质量管理方面比自身做到更好的其他医院对比，找出自己的差距。对比包括业内声誉对比、管理理念对比、管理方法对比、管理措施对比和管理效果对比等。标杆学习包括参加会议、医院访问、现场考察和互动交流等。可以说，标杆学习是最具有促进持续质量改进的动力。

医疗质量的改进工作离不开质量改进技术和管理工具，在质量改进工作中，除前述的医院质量管理方法与工具外，还可以运用适合本行业特点和需要的以下质量改进技术和工具。

4M1E指人（man）、机器（machine）、物料（material）、方法（method）、环境（environments），合称4M1E管理法。简称人、机、料、法、环，它告诉我们质量改进管理工作中要充分考虑人、机、事、物五个方面因素的管理。

在医院医疗质量改进中，人指人员比例、资质、职责、培训、准入、授权等；机器指医院的设备设施“采购、安装、运行状态、维护保养、校准、入出库、各种记录”的管理等；物是指物资、耗材、药品类的“申购、验收、出库、保管储存、供应、使用、账务管理、效期”管理；法是指医疗过程中所需遵循的法律法规、规章制度、技术规范的教育培训、执行、落实、流程、操作等；环境是指在医院这个特定的场所中，空间的分区、洁污的分开、人、物流分开、安全通道、特殊物品存放地等的管理都会影响医疗质量和安全。

5W1H分析法是一种思考方法。是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（why）、对象（what）、场所（where）、时间（when）、人员（who）、方法（how）等六个方面提出问题进行思考。5W1H分析法在运用时，可针对不同性质、不同类型的不同质量问题发问，可使思考的内容更深入、更科学。

也被称作5个为什么分析，它是一种探索问题原因的诊断性技术，用于识别和说明因果关系链。通过对一个问题不断提问为什么前一个事件会发生，直到问题的根源被确定下来才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。提问的“为什么”的语句都会定义真正的根源。通常需要至少5个“为什么”，但5个“为什么”不一定就是5个，可能是小于5个或可能是大于5个。

根本原因分析法是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制订问题预防措施。在医院质量管理中，根本原因分析能够帮助管理者发现医院质量问题的症结，并找出根本性的解决方案和措施。在进行根本原因分析时，常常会运用到其他管理工具如：头脑风暴法、因果分析法、5个为什么分析法等。

失效模式和效应分析（FMEA）是一种系统性、前瞻性的定性分析方法，用来确定潜在失效模式及其原因，是事件发生之前就认清问题并预防问题发生的风险管理手段。其目的是发现、评价过程中潜在的失效及其后果，找到能够避免或减少潜在失效发生的措施并不断地完善。

在医院医疗质量管理中，主要用于个医疗环节的医疗风险管理、流程的制订与修订或在问题解决后预防再发生方面等。

循证管理就是运用循证医学的理论，寻找最科学、最合理的依据，并把这些依据应用到医院质量管理上的思维模式和运作方法。ISO已将“循证决策”列为七项质量管理原则之一，说明在医疗质量管理方面，管理者应有循证医学的理念。在进行医疗质量改进工作时，首先要做到决策是建立在数据和信息分析的基础上，一定用“数据说话”；其次要保证数据的准确性和可靠性，并使用正确的统计分析方法分析数据；再次医疗工作中要注意认真各种记录和有关数据的录入留下证据的痕迹，并使记录和数据有可追溯性。

统计技术是促进持续质量改进的管理工具。应用统计分析能帮助我们更好地识别管理事项的性质、程度和产生变化的原因，从而帮助决策，采取有针对性的改进和预防措施。掌握和运用统计技术是质量改进必不可少的。

医疗质量是医院生存发展之本，医疗质量管理与持续改进永无终点。医院的每位员工应做到“人人关心质量、人人重视质量、人人参与质量、人人改进质量”，只有这样，医疗质量才能得到极大提高。

2016年11月20日晚23时20分，某市一市民拨打该市某医院120电话告知：一女性在路上行走遭遇车祸，请医院出诊派车急救（后了解呼叫者是患者家人）。接电话后，医院及时用救护车将患者护送到医院。该医院急诊科医师书写的急诊病历记录为：××女23岁，货车撞伤1小时，于2016年11月21日凌晨1时25分入急诊科。患者神志清楚，诊断：多发伤。在急诊室经抢救后病情稳定后，于2016年11月21日4时10分收入ICU继续治疗。即日，主管医师（中级职称）考虑患者有较严重的外伤，在未做细菌培养情况下，首选大剂量三线抗菌药物进行治疗。11月24日分别请了普外科、呼吸内科、妇科等多个科室会诊，而妇科会诊的医嘱26日才得到执行。2016年12月5日，检验科危急值报告：血细菌培养有多重耐药菌生长。2016年12月7日医院按省卫计委工作安排，接受医院评审复评。

当日，医院评审员通过资料查阅、现场访谈以及追踪检查的方法发现该案例有以下问题：①出诊的医生120出诊记录资料记录不全，无记录患者的生命体征、患者当时病情，只口头向患者家属交代了病情，未做记录和患者家属签字；②查医院制度汇编，分析交接班制度中对120出诊交接无明确的要求；③患者入急诊科后，120出诊医生与急诊科接诊无交接资料，只有口头交接，在现场抽问医务人员交接班的内容，但知晓度低；④急诊医师未在急诊病历上记录患者在急诊科的抢救与治疗经过，只有护士的抢救记录；⑤患者收入ICU医护均无交接班的记录；⑥给患者下达病危通知后，无与患者家属谈话记录；⑦患者病情较复杂未进行多学科会诊；⑧妇科会诊意见未及时处理；⑨病程记录中，无危急值的记录和相关分析；⑩抗菌药物使用不合理，管理不规范，无质控分析。经归类整理后，该患者在这个诊疗过程中，存在多环节交接班缺陷（③、④、⑤条）、患者处理缺陷（⑦、⑧条）、病历书写缺陷（①、③、④、⑥条）制度管理缺陷（②条）、危急值管理缺陷（⑨条）、抗菌药物应用缺陷（⑩条）等多方面医疗质量缺陷。

此后，医院管理层和科室十分重视，多次召开质量分析会进行讨论分析，寻找根本原因和改进措施，最后认为：上述质量缺陷是由于规章制度不全、全员培训教育不到位、院科两级缺乏对医疗质量管理核心制度落实情况的监管和检查所致。采取的改进措施是：①完善相关的医疗质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量；②在开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性；③改变院级管理层监管的方式，科室内的质量控制用制度给予保证，明确病房治疗小组组长的职责，责任落实到人。医院和科室经过一系列整改以及有关措施落实半年后，上述医疗质量缺陷逐步得到了纠正和改进。