1.2 社会保障公平可持续发展的中国实践

在十八大报告中明确提出建设社会保障基本制度，要坚持全覆盖、保基本、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。公平可持续是社会保障制度正常运行的重要保证。只有一个公平的制度才可能长期维系，只有一个可持续的制度才能确实起到安全网和稳定器的作用，才能真正地保障人民生活，才能长期有效地调节社会分配，才能实现社会保障的功能和作用。目前的社会保障制度，尤其是社会养老保险制度和医疗保险制度是在实践中慢慢摸索形成的，由于经济、社会发展等因素存在发展不平衡等问题，对制度的长远发展关注不够，在实践中存在不少问题，需要进一步统筹协调，探索建立长效机制，实现社会保障的公平、可持续发展。

1.2.1 社会养老保险

制度可持续和财务可持续是养老保险可以持续发展的双重保证。在实际中，养老保险制度缺乏统一的制度安排，不同人群适用不同的制度设计，待遇差别较大，欠缺公平性，同时转移接续困难，灵活性不佳；另一方面，统筹层次过低，保值增值困难，退休年龄较低，个人账户空账运行等等，这些问题都给养老保障的可持续运行带来巨大的挑战。

一、建立公平可持续的养老保险制度存在的问题

我国的社会养老保险从1951年《中华人民共和国劳动保险条例》开始，几十年间经历创建、停止、恢复、调整、改革等阶段。目前的养老保险制度以《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔1997〕26号）、《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔2005〕38号）等文件为基础，形成了包括基本养老保险、企业补充养老保险、个人储蓄性养老保险等多层次、多支柱的养老保险体系。但是养老保险的发展与调整是“打补丁”的办法，目前碎片化的倾向严重，存在城镇职工基本养老保险、城镇居民基本养老保险、新型农村养老保险制度等多项养老保险制度，同时机关和事业单位同企业的养老保险缴费和待遇计发办法也各自成体系。这就造成不同人群的待遇水平差距极大，公平性不佳，极其不利于养老保险的可持续发展。

（一）不同群体待遇差别大

社会养老保险旨在为公众退休之后提供基本的生活保障，因此在制度设计时特别要讲求公平性和科学性。目前我国城镇和农村居民分别适用城镇职工或城镇居民基本养老保险制度和新型农村养老保险制度。虽然养老金都是基本养老金和个人账户养老金组成，按月计发，但由于不同制度的缴费金额、计发办法不同，待遇存在较大差异。

首先，城镇和农村居民的待遇存在差距。按照26号文和38号文的规定，城镇职工的养老金受在岗职工月平均工资、本人指数化月平均缴费工资、缴费时间、退休年龄、利息等等因素影响。2012年全国参加城镇企业职工基本养老保险的退休人员养老金水平为1721元，而新农保待遇的平均水平仅80多元。[1]若以动态替代率，即养老金与社会平均工资水平的比值，来衡量养老保障的力度，在养老保险改革后，城镇参保者的社会平均工资替代率出现了较大幅度的下降。

尽管如表1-1所示，在改革之后，社会平均工资替代率出现了较大幅度的下滑，但同农村居民的养老保障力度相比较，仍有较大优势。由于农村居民没有工资收入，用人均纯收入代替，由于新农保的特殊性，按照预测，在2024到2049年，100元缴费标准的替代率水平约为14.74%—16.41%，500元标准的约为20.67%—27.51%。[2]这同城镇参保群体的平均替代率水平还存在距离，这违背了养老保险制度公平性的原则，也是难以长期为继的。

另一方面，即使是在城镇职工内部，由于工种和工作性质的差异，待遇也存在较大的区别。机关和事业单位的养老金按照退休前岗位工资和薪级工资之和的比例计发，可以高达80%到90%。虽然2008年国务院下发了《事业单位工作人员养老保险制度改革试点方案》，但是总的来说，改革效果不明显，机关单位没有变化，事业单位的替代率普遍还是高于企业职工。就企业职工内部相比较，不同行业的基础养老金替代率也有着差异。以退休前一年全国在岗职工平均工资为标准，参照相对替代率，金融业相对替代率可以达到75.82%，而制造业的替代率只有32.41%，包括采矿业，制造业，电力煤气及水的生产和供应业，建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，金融业，房地产业以及教育业九大行业在内的相对替代率平均值为43.95%。[3]再考虑到地区因素，东部发达地区和中西部较不发达地区在养老金待遇上也存在较大区别。综上所述，受经济发展水平、制度设计等因素的影响，个人间的养老保障力度存在很大的区别，养老保险的待遇公平有待增强，否则将成为养老保险可持续发展的重要制约因素。

（二）养老保险转移接续困难

2009年，人力资源社会保障部、财政部出台《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，对于参保人员跨省、自治区、直辖市流动予以保障。简要来说，个人账户随人转移，统筹部分按比例转移。然而在出台四年后，实践中的转移接续仍然不是很顺畅。从2010年政策实行以来，每年的转移人数有所增加，但占总数的比例仍然很小，如表1-2所示。

2012年，全国办理基本养老保险关系跨省转移接续114.7万人次，较前两年已有较大幅度提高，但这个数目仍然低于实际中的劳动力流动数量。一方面，养老保险关系的转移接续以就业为基本条件，要由用人单位或职工申请才能转移，没有实现养老账户跟随人就业关系的转移而自然转移；另一方面，由于地区间的经济差异，在转移时转出方可能认为转出基金损害了本地区的利益，因此人为设置阻碍，增加了转移的困难。

除了地区和地区间的转移接续，不同制度间的转移也很困难。对于农民工就业中断的，保存参保缴费记录及个人账户，重新就业后累计计算，符合领取条件后，按城镇职工的待遇享受；返乡农民工，根据实际情况，在达到领取条件时享受城镇职工基本养老保险待遇或转入新型农村社会养老保险[4]。而对于在城镇参加企业职工基本养老保险与在农村参加新型农村社会养老保险的衔接政策，在转移接续办法中并没有说明。

目前，大量农民进城务工，这是引起养老保险关系转移接续的重要因素，他们的进城不仅可以改善自身的生活情况，还可以有效改善城镇赡养比过重的情况。转移接续的不通畅阻碍了劳动力市场上的自由流动，妨碍了不同地区间的交流与发展，不利于养老保险制度长期稳健的发展。总而言之，需要兼具公平性和科学性的顶层设计使得养老保险制度更加长久、有效。

二、养老保险基金可持续发展中存在的问题

（一）人口老龄化背景下基金支付压力大

我国目前实行的是部分积累的养老保险制度，也就是现收现付和完全积累的结合，其中现收现付的部分实际上是进行代际间的转移。用这一代人的劳动所得赡养上一代已退休职工。然而，随着我国人口老龄化的趋势加深，赡养压力剧增。具体如表1-3所示。截至2011年，60岁及以上老年人口抚养比接近20%，也就是说平均五个人要抚养一个老人，考虑到在校学生、真实的失业率以及提前退休人群等影响因素，真实的抚养比应该更低。

我国目前的退休年龄遵循的还是1951年颁布的《劳动保险条例》及1955年的《关于国家机关工作人员退休暂行办法》，男职工退休年龄为60周岁，女职工为50周岁，女干部为55周岁。对比我国这些年来的人口预期寿命，20世纪50年代初为41岁左右，60年代上升到50岁，70年代提高到60岁以上，到80年代末已接近70岁。[5]2010年，人口平均预期寿命达到74.83岁，高于世界人口平均预期寿命值69.6岁。[6]虽然我国的人均寿命高于世界平均水平，接近高收入国家及地区的79.8岁。然而，我国的退休年龄远低于其他国家，如美国的退休年龄为65岁，且有延长至67岁的计划；德国的退休年龄为60岁，且计划延长至65岁。较低的法定退休年龄和较高的人口寿命之间的反差，加重了养老保险制度的运行负担。结合我国的老龄化趋势及退休年龄现状，延长退休年龄是缓解养老金支付压力的有效举措之一，然而由于当前就业压力大、非正常提前退休现象显著，加上劳动者不愿意延长工作年限，延迟退休的政策面临重重阻碍。人口老龄趋势加重情况下，代际间的基金平衡难以维持。

（二）个人账户空账运行养老金面临缺口

虽然我国早就确立了基本养老保险社会统筹与个人账户相结合的体制，但由于改革等历史原因，从现收现付进入部分积累制度，改革伊始就有大量没有养老金积累的职工进入制度中，制度既承担了“老人”和部分“中人”的历史债务，同时也在为“新人”缴纳保费，企业面临双重压力。实际中养老金是“混账管理”，许多本应进入个人账户的基金，用于调剂和补充社会统筹基金的不足。从2001年开始做实个人账户进行改革试点，中央也明确出台宏观政策，要求做实个人账户。但由于已有缺口巨大，财政补助压力大，中央与地方财政责任博弈等等因素做实个人账户的进程推进困难。然而随着老龄人口的增加，养老金缺口越来越大。据《中国养老金发展报告2012》，2010年中国城镇基础养老保险个人账户空账额为1.76万亿元，而2011年攀升至2.22万亿元。

个人账户中的基金实际上是个人通过积蓄对个人生命周期内的风险进行平衡和转嫁，但目前这种基金之间的借贷会造成现在的在职职工在退休后面临养老金发放困难的风险，难以保障个人退休后的基本生活权益，也不利于养老保险制度的持续发展。

（三）统筹层次过低不利于养老金可持续

国际上，一般实行养老保险全国统筹，国家先立法，后实施。然而我国的养老保险制度是在不断改革、试点中摸索前进的，先实践、再规范。各地在实践中的政策不同造成先天的水平层次参差不齐，不利于高层次的统筹。各级政府间的责任和权利界定不清，也给基金的统一管理、调度造成困难。虽然早在国发〔1997〕26号文件中就提出要逐步由县级统筹向省或省授权的地区统筹过渡，2008年中央到人力资源社会保障部调研时明确并强调了省级统筹“时间表”，要求两年内建立省级统筹制度。

根据2007年，原劳动保障部、财政部联合下发的《关于推进企业职工基本养老保险省级统筹有关问题的通知》，省级统筹标准包括六个方面：一是全省执行统一的企业职工基本养老保险制度和政策；二是全省统一企业和职工缴纳基本养老保险费的比例，缴费基数全省统一规定；三是基本养老金计发办法和统筹项目全省统一，基本养老金调整由省级人民政府按照国家规定部署实施，全省统一调整办法；四是基本养老保险基金由省级统一调度使用，实行统收统支，由省级直接管理，现阶段也可采取省级统一核算、省和地（市）两级调剂，结余基金由省级授权地（市）、县管理的方式；五是全省统一编制和实施基本养老保险基金预算，明确省、地（市）、县各级政府的责任；六是基本养老保险业务经办规程和管理制度全省统一，全省执行统一的数据标准、使用统一的应用系统。

目前，省级统筹主要是通过两种途径实现，一是统收统支，也就是直接将地市（县）的全部养老保险金移交省级社会保障经办机构进行管理；二是差额结算型，有剩余基金的地市（县）将剩余基金交由省一级管理，或者每个地市（县）都上缴部分养老基金形成省级调剂基金，用于填补基金亏空的地区。第二种实际上是一种省级调剂金制度，只有少数如北京、上海、福建实现了第一种，也就是实际上的省级统筹。统筹层次的高低是影响基金抗风险能力的重要因素，较高的统筹层次可以实现较大范围内的基金互济，相反，统筹层次低，基金的抗风险能力较差。以湖北省为例，2006年基本养老金收入和支出的差距已接近40亿元[7]，大多数地区仍旧是较低层次的市（县）级统筹，基金之间的平衡互济能力差。

只有实现真正意义上的省级统筹、甚至全国统筹，才能实现全社会范围内的基本养老保险分散风险的互济功能，才能缓解养老保险的基金压力，才能实现养老保险制度的长期可持续发展。

1.2.2 社会医疗保险

医疗保险从广义上来说包括保险市场和医疗服务市场两个市场，涉及参保人、保险机构、医疗机构三方，这是医疗保险不同于其他险种的一个显著特征。因此为了实现医疗保险的公平、可持续发展：一是要实现医疗保险制度的长期发展，二是要实现医疗卫生服务的长期发展。

一、建立公平可持续的医疗保险制度存在的问题

要实现医疗保险制度的长期可持续的发展，通过制度让人人能够公平地享有医疗保障是关键。目前医疗保障的公平性不够，一是虽然制度上实现了医保的全民覆盖，但实际中城市和农村、地区和地区、人和人之间的待遇差别还很大；二是补充医疗保险的发展还很欠缺，由于医疗的特殊性，因病致贫、因病返贫的情况很普遍，而基本医疗保险的保障力度有限，只有通过建立多层次、多支柱的医疗保障制度，解决病患看病的后顾之忧，才能使整个医疗保险制度可持续，才能保障人民生计可持续。

（一）医疗保障不同人群待遇差别大

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，2003年国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2007年国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。三个文件依次囊括了城镇职工、农村居民、城镇居民，我国医疗保障的覆盖面不断扩大，在此基础上建立起的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度同医疗救助一起，构成目前的医疗保障体系，从制度上实现了全民覆盖。从参保人数上来看，参保人员确实呈现逐年上升的趋势。但实际中，城乡二元、体系条块分割等问题的存在，使现有制度离全民医保的要求还很远。

不同制度、不同地区之间，参保人的医疗保障待遇差别巨大。我国的医疗保险基金采取的是“以收定支，收支平衡”的原则，保险待遇的高低同缴费有着密切关系。城镇职工基本医疗保险由本人和单位共同缴费，以职工工资为基准，缴费比例较高，对个人的保障力度比较大；城镇居民基本医疗保险和新农合由个人按固定标准缴费，虽然政府会给予补助，但是力度十分有限。2007年的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中说明“政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助”。

各地区根据自身的经济发展水平，对于病患的报销比例、报销目录、起伏线设置略有不同。以北京市2011年为例，城镇职工的报销比例可以达到70%到90%，住院的报销比例可能达到更高，门诊的封顶线为2万元，住院的封顶线为10—20万元。相比之下，居民基本医疗保险报销比例如表1-4所示。总的来说，对比城镇职工，城镇居民和新农保的参保者在实际中获得的保障力度还是有限。

此外，医疗保险管理体制也存在多头管理的问题，导致医保管理体制不顺。由于我国的医疗卫生保障制度是在实践中慢慢发展起来的，发展的过程中划分到各个部门，并没有统一进行管理。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部管理，而新型农村合作医疗由卫生部门负责，医疗救助又由民政部门管理。多部门管理容易造成管理界限不清、互相推诿的情况，也影响了医疗保障的效率，增加了管理难度，破坏了制度的完整性和统一性。只有从制度上、待遇上、管理上进行整合，才能真正实现全民医保，才能保证医疗保险的公平、可持续发展。

（二）多层次医疗保障发展不足

补充医疗保险是社会医疗保障的重要组成部分，是医疗保障可以长期持续的保证。基本医疗保险的保障力度有限，目前的社会基本医疗保险规定，门诊医疗费用一般由个人账户或个人支付。对住院医疗产生的费用，设立起付线和封顶线，起付线和封顶线之间的部分按比例报销，由统筹基金支付。对于封顶线以上的部分，有的地区建立了大额医疗费用补助制度，可以给予一定补贴。但总的来说，保障力度不够，大多还是要由病患及其家庭来承担，这么做没有将大病纳入保障范围之内。

补充医疗保险的重要性在于，重大疾病对病患造成的影响，一是本身医疗费用负担重，二是患病后劳动能力受到影响，获得收入能力下降。病人及家属面临较大的经济困难，因此而带来的因病致贫、因病返贫成为一个严重的问题。

早在1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部颁布《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，其中规定“发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充”。随后，各地在实践中慢慢探索建立职工医疗互助保障计划等医疗互助行为。目前，主要的补充医疗保险项目有公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险等。2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对一些治疗费用昂贵的大病，将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。总体来说，补充医疗保险目前还处在比较初级的发展阶段，各地在探索自己的模式，还需要不断发展、成熟。

二、建设公平可持续的医疗卫生服务体系存在的问题

医疗保险对民众生命健康的保障最终是通过医疗卫生服务来实现的，只有建立健全、公平、有效的医疗卫生服务体系，才能保证民众长期享有良好的健康医疗保障。这就要求提升医疗卫生资源的可及性、提高医疗卫生服务的公平性。

（一）医疗卫生资源配置不合理

医疗卫生资源分布不合理的问题在目前十分突出。一方面，医院和基层医疗卫生机构之间资源分配不均，其中，城乡之间的差距尤其显著。无论是在卫生费用还是卫生人员数量上，集中了优势资源的医院往往能吸引到更优秀的人才、募集到更多的资金，形成一个循环，医院和基层医疗卫生机构之间的差距越来越大。2012年，全国医疗卫生机构总数达到950297个，其中医院23170个，基层医疗卫生机构912620个，专业公共卫生机构12083个[8]。包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）在内的基层医疗卫生机构虽然在数量上远超医院，但其床位数、卫生人员数量、卫生总费用远逊于医院，具体如表1-5所示。

医院的床位数占到了总数的72.7%，远远多于基层医疗卫生机构，而基层机构在实际中面向的病患更广更为普及。在医院内部，病床的使用率也存在明显差别，三级医院的病床使用率超过100%，达到104.5%；一级医院及民营医院的病床使用率只有60%左右。这也从一个侧面反映了病患对于优势资源的偏好。卫生人员数量上，总数上医院占到了54.1%，实际中大量高素质的卫生技术人员集中在医院，甚至是三甲医院，优秀人才的分布不均比数据上显示的可能要更严重。在卫生总费用上，城乡有着显著差别，2011年全国卫生总费用达到24345.9亿元，其中城市18571.9亿元，占到76.3%；农村5774.0亿元，占到23.7%。单看人均卫生费用，城市为2697.5元，远高于全国1807.0元的平均水平，而农村的费用为879.4元。[9]

另一方面，资源在医疗和卫生之间的分布也不均匀。一直以来我国的医疗保障都轻预防重治疗，投入医院运营的经费大大多于对于妇幼保健、疾病预防等基础卫生领域的投入。实际上，这类公共卫生服务是满足居民基本医疗卫生服务的基础，通过向居民提供质优、价廉、便捷、连续的服务，改善人们的健康状况，有着较高的成本——收益和良好的外部效应。

优势医疗卫生资源的集中，导致病患向大城市、大医院聚集，造成并加剧了“看病难、看病贵”的问题。只有对医疗卫生资源进行合理分配，才能从根源上缓解看病难的问题，才能保证不同地区的群众对医疗的可及性水平相近，才能保证医疗保障的公平性，才能实现医疗保障的可持续发展。

（二）医疗管理体制不顺

我国的政府部门和医疗机构之间的关系比较复杂。发改委管理医药价格和公立卫生机构的基本建设投资；财政部门管理公立医疗机构日常的业务费用和人头费用；卫生部门负责行业管理，并以医院所有者的身份进行管理，也就是既办医院又管理医院。对医疗管理体制的理顺，一是要理清政府部门间的责任和权利，不仅是各个政府部门之间，也包括各级政府之间，从而建立起不同部委间的协调机制，促进医疗管理体制的发展。

二是要理清政府和医疗机构之间的责任和权利。2009年陆续颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件，要求“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式”。公立医院改革以来，各地不断探索对医院管理体制的改革，也总结出一些“管办分开”的模式，例如上海成立申康医院发展中心、深圳成立医院管理中心、北京成立医院管理局，将医院的经营和监督分开，实际上是去除行政部门举办医疗机构的职责，理清管理责任。卫生行政部门不再负责公立医院的业务职能，更倾向于实现包括公立、民营机构在内的全行业监管，建立公平准入、共同成长、良性竞争的市场环境，提高医疗服务的总供应能力，从而更好地满足城乡居民不断增长的医疗服务需求。简单来说，我国目前“管办分离”改革的思路基本类似，都是首先通过创建公立医院国有资产出资人代表机构，以此解决国有资产产权主体缺失的问题。然后完善医院内部法人治理结构，充分授予医院经营自主权，同时确定公立医院院长的权利和责任。最后健全行业监管体系，从而对医疗卫生全行业实施监管。“管办分开”实际上是厘清政府和医院管理者之间的责任和权利，政府作为监管者对医院进行行业指导，而医院自身的运营和管理，政府不应当加以干涉，应该促进医院本身形成现代化的法人治理机制。只有通过现代化的管理和经营模式，才能实现公立医院的长远发展，保证医疗卫生服务的提供长期可持续。

1.2.3 社会救助

社会救助是社会保障制度体系中最基本也是最基础的制度，旨在解决困难群体的生计，保障其基本生活，保证社会成员的生存需要，被称为“最后的一道安全网”。在林林总总的社会救助项目之中，生活救助是社会救助的主体内容，对于保障社会稳定、安定人民生活、促进生产发展起着重要作用。同时，医疗救助、教育救助、住房救助等专项救助项目向个人及家庭提供了综合性的救助，使其在遭受严重困难时，可以获得帮助。只有拥有一个可持续的社会救助制度，才能帮助实现人的可持续生计，实现社会的稳定和发展。

一、建立公平可持续的最低生活保障制度存在的问题

最低生活保障制度是我国目前生活救助的主要实现形式。同社会保险一样，最低生活保障制度也存在着城乡二元分立、待遇差别大的问题，同时，社会救助是以人的发展为目标，在解决个人生计难题时，不仅要以摆脱贫困为目标，更要能够增加收入、扩大就业、改善生活条件等，实现积极救助。

（一）城乡居民最低生活保障制度存在差距

同社会保险制度城乡分割一样，我国居民最低生活保障制度的建立也是城市早于农村，待遇高于农村。城市居民最低生活保障制度1993年在上海最先建立起来，通过确立一条最低生活保障线，将原来传统的、不规范的社会救济办法变为一项长期的社会救助制度。其后，厦门、青岛、大连、福州、无锡、广州等城市相继建立起最低生活保障制度。1999年国务院颁布了《城市居民最低生活保障条例》，之后城市最低生活保障制度建设得到快速推进，无论从数量上，还是从保障程度上都有了迅速的发展，中央政府的财政支持力度不断加大。据民政部统计公报，2001年的保障人数从402.6万增长到1170.7万，年增长率达到190.8%。从2000年到2009年，经费支出从27.2亿元上升到461.4亿元，同期保障人数由402.6万人上升为2347.7万人[10]，基本实现了“应保尽保”。

相比之下，我国农村居民最低生活保障制度发展较缓慢，虽然20世纪90年代初期一些地方已经开始试点，并进行了推广，但此后由于宏观政策环境的限制，以及重点在于推进城市最低生活保障制度，农村最低生活保障建设发展相对缓慢。2007年国务院发布了《关于在全国建立农村最低生活保障制度的通知》，此后随着中央扶持力度的加大，农村低保有了较为迅速的发展。2012年底，农村低保保障了5344.5万人，与2001年的394.6万人相比，有了巨大的增长。

如表1-6所示，2007年以来，我国城市的低保制度发展进入相对平缓的阶段。从覆盖人数上看，2005、2006、2007年度的年增长率分别为1.3%、0.3%、1.4%。同期农村的年增长率分别为69.1%、93.1%、123.9%。截止到2012年，城市和农村的低保制度在覆盖面上都取得了较大的成就。

就保障水平来说，农村低保同城市低保仍然存在着较大的差距。以2012年为例，城市的低保标准为每人每月330.1元，农村的仅为172.3元，仅占城市的52%。即使考虑到城市和农村的生活成本差异，双方仍然存在差距，这种差距对农村居民是不公平的。这种制度上的分立导致的不公平，不利于平衡地区经济差距，不利于低保制度长期正常地运行，不利于社保制度发挥其保障作用。

（二）生活救助重救济轻发展

我国目前的最低生活保障制度是一种“收入维持”模式，设立一条贫困线作为救助标准，凡是收入低于贫困线的都可以从政府那里得到救助，政府对陷入贫困的人口提供以满足其基本生活需要为目的的物质援助，它的目标在于克服现实的贫困。实际上，社会救助除了反贫穷的目标以外，还要实现生存权目标和积极救助目标。政府要通过救助，帮助贫困者增加收入、扩大就业，同时促进贫困者能力和素质的提高，实现贫困群体生计的可持续。而目前我国低保制度按月对低收入群体发放救助金的这种做法，只能“救急”，难以“救穷”，不能从根源上解决贫穷问题，不能促进人的可持续发展。对于低保对象来说，失业和贫困是一个循环，由于年龄、素质能力及其他一些原因，在寻找工作上存在困难，难以获得收入，陷入贫困；进而更难提高自身素质和能力，更加难以获得工作，始终陷于失业和贫困中。

目前虽然有的城市试点低保与促进就业实行联动机制，但就大范围来说，对于领取低保的低收入群体来说，就业的激励效应并不明显。一方面，适合这些群体的岗位有限，需要政府大力扶持和帮助来实现就业；另一方面，向其提供的岗位往往薪酬有限，并不能起到很好的促进就业作用。理想的低保标准既要能够满足低收入群体日常生活的必要支出，同时又要低于最低工资标准，从而维持就业人员的积极性，促使具备劳动能力的青壮年积极就业。

此外，对于贫困的扶助不够，就难以阻止贫困在代际间的传递。对于城市低保家庭情况进行实证分析，证明父辈与子辈在收入情况、就业情况、职业情况、社会资本情况等方面都有很强的传递性[11]。只有改“输血”的方式为“造血”才能使生活救助制度帮助低收入群体摆脱贫困状态，改善生活状态，长时期维持生计。

二、建立公平可持续的专项救助制度存在的问题

居民最低生活保障制度是一种生活保障制度，解决低收入群体的生活困难问题，同时，他们也面临诸如医疗、住房、教育等问题，这些问题同贫困有着密切联系。疾病、住宿环境差、教育机会少即是贫困带来的结果，更是引起贫困的原因，循环往复形成恶性循环。因此对于低收入群体以及在专项项目上确有困难的人群需要提供专项救助。

（一）医疗救助制度化、规范化建设不足

医疗救助既是多层次医疗保障体系中的组成部分，是一种低层次的医疗保障；又是社会救助体系中的重要组成部分。我国的医疗救助在建立伊始，并不是一种独立的制度设计，而是散见与扶贫或卫生保健工作当中，是一种临时性的救济性的扶助。2003年，民政部、卫生部、财政部发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，对农村医疗救助的内涵、目标、救助对象和救助办法都有了较为具体的规定。2005年，民政部、卫生部、劳动保障部和财政部出台了《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出要逐步建立起制度化、规范化的城市医疗救助制度。目前的医疗救助有医疗费减免、创立福利医院或慈善医院、建立大病医疗救助基金、实施专项医疗补助、开展团体医疗互助、开展慈善医疗救助等形式。其中医疗费减免是医疗救助最基本最常规的形式，政府要求国有医疗机构对于医疗救助对象在治疗费用上实行一定比例的减收或免收。

医疗救助设计的主体、关系和标准都非常复杂，既与卫生服务部门有关，又与民政部门有关，在实际执行中，还是存在一些困难和阻力的。例如医疗救助和医疗保险的衔接模式不清。两个制度的性质不同，但在实践中，联系密切。以新农合为例，医疗救助与新农合的“无缝衔接”主要体现在以下四个方面：一是仅为救助对象提供参合费用，二是降低或取消新农合的起付线，三是医疗救助在合作医疗补偿后进行二次补偿；四是综合援助模式[12]。这几种方案都是以医疗救助为“黏合剂”，保障农村贫困人群接受医疗服务的可及性和公平性，但是如何建立起一个制度，通过有效的衔接使得参保人员在先享受医疗保险，享受保险后仍有困难的特困人员，才能申请医疗救助，进而最大程度地提高医疗服务的使用效率，使应该得到救助的人得到救助，将不应该得到救助的人排除在制度之外，这是仍需要探索和思考的。此外，还存在医疗救助资金需求和供给存在矛盾，制度和法规之间有对撞，增大了医疗救助压力[13]等等问题。只有建立起合理的医疗救助制度，才能构建和谐的医疗卫生保障体系，才能保证社会救助制度可持续运行。

（二）教育救助建设公平性不足

接受教育是公民的一项权利，教育是起点公平的保障。每个社会成员，无论地区、经济发展程度，都应该公平、平等地接受到公共教育。教育，作为人力资源投资的主要形式之一，对于提高人的素质，进而改善个人生活状态有着重要意义；宏观上来说，教育公平、教育均衡对于缩小城乡差距、缩小区域间差距也有着重要作用。

1986年我国颁布了《义务教育法》规定“适龄儿童、少年享有免缴学费、接受九年义务教育的权利。家庭经济困难儿童、少年就学享有酌情减免杂费和获得国家、政府给予助学金的权利”。2005年又颁布了《国务院关于进一步加强农村教育工作的决定》，提出对义务教育阶段经济困难学生提供“两免一补”（免杂费、免书本费、补助寄宿生生活费）等措施。通过这么多年的实践，已经初步建立起了以义务教育阶段实行“两免一补”“经常性助学”，高等教育阶段实行“奖、助、贷、补、减”为主，以“流动儿童少年就学”“进城务工农民工子女义务教育”“高等学校困难毕业生救助”“特殊困难未成年人教育救助”为补充的教育救助制度[14]。其中对高等学校的“奖、贷、助、减、免”，指的是奖学金、学生贷款、勤工助学、特殊困难补助和学费减免等等救助形式；“经常性助学”政策包括“希望工程”“春蕾计划”“安康计划”“少年手拉手”等工程和计划。这些措施提高了教育救助的整体水平，拓展了救助领域，形成了一个比较完整的体系。但不能忽视的是，在实践中仍然存在很多问题。一是立法落后，没有高层次的立法就没有法律保障，在缺乏法律规定的情况下，各地政府在执行和处理相关事务时，无法可依，执行的情况多种多样，缺乏一致。二是救助体系不够完善，一方面对于高中生的补助较少，对于义务教育阶段和对于高等教育阶段两端的关注较多，也出台了相应的政策措施，而对于之间的纽带——高中阶段的贫困生的关注和援助较少；另一方面，对教育的援助主要着眼于个人和家庭，在很多地区和低保对象有着高度的重合性，在一定范围内，解决了教育公平的问题，然而，区域性的贫困带来区域教育质量不佳，难以给落后地区的少年儿童提供优质的教育服务，城乡之间的差距、地区间的差距、经济水平上的差距带来教学硬件、软件上的巨大差距，学生还是难以得到公平、平等的教育保障，发达和欠发达地区之间的差距依然明显。只有给学生在教育上提供公平的机会，提供公平的教学环境、教育资源，才能给学生提供公平的发展机会，才能保障教育机制的长期有效运行，保障社会的可持续发展。

（三）住房救助供应和瞄准机制有待完善

住房涉及城乡居民的基本生活、安居乐业，既是社会成员的基本权利，也是生活需要。住房救助的实质是政府集中力量解决中低收入家庭的住房问题，通过住房保障制度，可以保证国民经济的持续健康发展，对于维持社会稳定具有重要意义。

我国的住房救助和我国住房制度改革密切相关。改革以前，我国施行的是一种福利性、供给性、非商品性的住房分配制度。20世纪90年代以来，福利分房制度在改革中逐渐被市场化的商品房制度取代。1994年国务院发布《关于深化城镇住房制度改革的决定》，提出改革意见，要求加快租金制度的改革，取消福利分房，建立住房公积金制，建立以中低收入家庭为对象、具有社会保障性质的经济适用住房供应体系和以高收入家庭为对象的商品房供应体系。从供给方面来看，主要有经济适用房体系和廉租房供应体系，经济适用房向中低收入者出售，价格相对低于普通商品住房，是具有社会救助性质的微利普通住房。廉租房是针对最低收入群体，仅收取低廉的租金。从补贴需求方来看，有住房公积金制度以及房租补贴制度。通过这些措施来实现人人住有所居的目标。

在改革中，尤其近年来，凸显出一些问题。商品住房供应结构不合理，中低收入群体住房困难，针对这一群体的经济适用房政策在执行中引起各方非议。一方面，在救助目标的瞄准机制设计上，不够完善，有些需要住房的人得不到房源，而有些获得购房资格的人却早超过申请条件，出现诸如“六连号”以及“开宝马住经适房”的尴尬现象，在一些地区甚至出现倒卖经济适用房的现象。另一方面，经济适用房制度缺乏动态性，对于购房资格的审核考察是一次性的，没有用发展的眼光考察住房者，忽略了申请者未来脱贫的可能性。2013年深圳、郑州等地先后宣布经济适用房将退出历史舞台，不再受理新的经适房申请，在未来主要构建以租为主、租售补相结合，多层次、广覆盖的住房保障体系。近年来，廉租房的发展迅速，但也存在一些问题，一是在“土地财政”的背景下，廉租房对于地方的贡献有限，地方政府的积极性不够高；二是救助对象的准入机制还有待完善，通过机制设计，让真的有需要的低收入群体享受到住房保障，避免有人以此牟利；三是城乡一体化程度差，对于农村的住房保障相当有限。只有通过健全完善的住房救助制度，才能给中低收入群体切实的住房保障，从而构建长期、可持续的住房保障制度，促进经济的正常发展，以及社会的和谐稳定。

[1] 乌日图：《关于当前社会保险重大问题的研究》，《社会保障研究》2013年第3期。

[2] 梁平、胡以涛、付小鹏：《新型农村社会养老保险替代率测算方法与预测研究——基于政策的仿真推进视角》，《安徽农业科学》2012年第6期。

[3] 彭浩然、呙玉红、周坚：《改革前后我国基本养老保险社会统筹的公平性研究》，《保险研究》2010年第5期。

[4] 《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（办发〔2009〕66号）。

[5] 邓大松、王增文：《我国人口死亡率与最优退休年龄的动态变化关系》，《统计与决策》2008年第2期。

[6] 国家统计局：《我国人口预期寿命达到74.83岁》，http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20120921_402838652.htm。

[7] 万明国、李珍：《湖北省养老社会保险基金继续寻求平衡对策》，《湖北社会科学》2004年第8期。

[8] 国家卫生和计划生育委员会：《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml。

[9] 国家卫生和计划生育委员会：《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml。

[10] 付红伟：《论我国城乡居民最低生活保障制度的一体化——基于县域层面的思考》，《聊城大学学报（社会科学版）》2010年第2期。

[11] 林闽钢、祝建华：《我国城市低保家庭脆弱性的比较分析》，《社会保障研究》2011年第6期。

[12] 赵小艳：《医疗救助与新农合制度有效衔接的现状分析》，《中国卫生事业管理》2008年第5期。

[13] 时正新：《中国的医疗救助及其发展对策》，《国际医药卫生导报》2002年第11期。

[14] 王力：《中国城乡教育救助问题研究》，武汉科技大学2010年硕士学位论文。