第三节 调查结论

本调查项目实行入户（集中供养机构和分散供养居住地）的问卷调查。访员的主要任务是和调查对象进行面对面的访谈，以及在调查现场，针对居住条件，如生活区、食堂、活动区、消防设施、冬暖工程设施和用于种养殖的自有菜地、猪圈鸡笼等情况进行实地观察和必要的询问。对于需要进一步了解的问题，则与当地的村镇干部，尤其是乡镇政府的“民政专干”进行讨论。从实施效果看，此举可以获得更多且更为深入的第一手信息资料，使之与问卷调查所获信息之间有直观的印证，有利于提高调查结论的信度、效度和区分度。

一 城乡特困供养制度普遍建立

2014—2016年是特困供养制度建设的重要时期，系列政策密集出台。2014年发布的《暂行办法》，将城市“三无”人员救助和农村“五保”对象供养统一为特困供养制度。2016年2月《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）出台，进一步明确了特困救助供养的对象、范围、内容和标准。同年10月，民政部印发《特困人员认定办法》。截至2017年底，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全部出台了有关特困人员救助供养的配套政策。

目前，特困供养作为民生工程的重中之重，列入了从中央到地方的各级国民经济和社会发展五年规划和年度计划之中，并且纳入到各级党委政府的重要议事日程中。

二 供养水平逐年提高，城乡差异显著

（一）总体供养水平不断提高

全国特困人员救助供养补助水平逐年提高（详见表4）。调查样本区的供养金标准（基本生活标准和护理补贴标准，截至2018年8月）与上年相比，均有不同程度的提升。

特困人员供养金标准和生活水平呈现逐步提高的态势。例如，20世纪90年代之前，农村五保户由村集体或乡镇供养，部分农村地区的年供养标准是“三个六”，即600斤谷、6斤油和60元钱。依照当时的物价水平以及当地居民的生活水平，“三个六”的供养标准仅能维持五保老人的温饱。联产承包责任制的推行，导致集体经济逐渐解体。20世纪90年代以后的农村五保供养，逐步实行县级统筹，地方财政给予补助，供养标准逐年提高。2000年前后，各地对五保户供养的财政转移支付力度加大，逐步走向了以国家供养为主。

目前，来自财政转移支付的特困人员供养资金来源有多个渠道。包括：地方政府一般性财政转移支付、福利彩票公益金、扶贫资金、国家公益事业项目资金等。其中，地方政府一般性财政转移支付是特困供养的主要来源。各地财力差距大，中央财政转移在东、中、西部地区的分配比例也不同，导致地方政府的支付水平参差不齐，特困供养对象的认定标准、服务水平也差异很大。

目前，各地积极探索特困供养资金和资源的“社会化”路径。形成中央财政、地方财政、社会各界捐赠和民间投资共同建设特困供养机构（敬老院、福利院等）的格局。尽管养老服务业的市场化全面提速，但是，特困供养属于政府托底责任的本质属性并没有改变，“众人拾柴”可以使火焰更高。

表4 2012—2018年全国特困人员救助平均供养补助水平

（二）供养金标准的城乡差异明显但呈现缩小态势

一是分散和集中供养特困人员的基本生活标准，在调查样本区的农村平均为604.59元/月—615.25元/月之间；在调查样本区的城市，平均为879.48元/月^[8]。

二是护理补贴标准呈现出“城市集中供养标准＞农村集中供养标准＞城市分散供养标准＞农村分散供养标准”的态势。在各类供养形式内部，自理能力越强，护理补贴越低。详见图2和表5。

图2 调查样本区各类特困人员平均护理补贴水平（单位：元/月）

表5 东中部地区平均供养标准

（三）供养金标准地区差异明显

东部地区供养人员的基本生活标准高于中部地区^[9]，但是，东部地区全护理供养人员的护理补贴标准低于中部地区。

调查发现，有关特困人员供养金补贴标准，在循着“城市集中供养标准＞农村集中供养标准＞城市分散供养标准＞农村分散供养标准”阶梯逐级下降的同时，还伴随着一个显性态势，亦即越是发达地区，特困供养标准的城乡差异越小，反之则越大，呈现区域发达程度与供养标准的城乡差异程度呈反向关系的态势，这是一个可喜的现象。特困人员供养金标准的城乡差异原本就是城乡二元结构的表现形式之一。城乡二元结构的缩小会导致特困人员供养金标准的城乡差异的缩小，其背后的作用力，有来自政策的推动，但更多的是市场演化所致。（详见表6）。

表6 2017年全国城乡特困人员救助供养水平（含临时救助）

续表

在特困人员供养金补贴标准既定的情况下，能够立竿见影地提高特困人员生活水平的途径就是发展“院办经济”。乡镇的敬老院和福利院一般地处农村或市郊，建设期的规划设计，一般都留有可观的空地供机构种菜、养猪、养鸡。办得好的院办经济，基本可以实现蔬菜、肉类和蛋类的自产自给自足。访员观察到湖北沙洋县的一个特困供养机构，圈养了5头大肥猪。问及具体情况，供养机构负责人回答说，一头猪长到近300斤时才杀。杀猪可以改善院民生活，吃不完就腌起来。该供养机构的青菜和蛋类也可自产自给自足。访员随机揭开院食堂的锅盖，炒菜中的肉和蛋的分量还真不少。

三 医疗保障满意度较高，医疗服务基本“可及”

在调查中，有关医疗保障满意度问项的汇总得分较高。调查结果显示，69.34%的分散供养人员，其医疗费用的“大头”由政府承担；66.97%的集中供养人员表示“生病有人管，看病拿药不花钱”。就医疗服务可及性而言，40.64%的分散供养人员15分钟内可以从居住地到达最近的医疗机构，39.17%的集中供养机构内配备有医疗机构或医务室。

政策规定，特困人员实行免费医疗保障。同时要求供养机构为每位老人建立健康档案，每年安排老人进行免费健康体检。对特困人员新农合（现为城乡居民社会医疗保险）的个人缴费部分给予全额资助，门诊医疗费用除了医保基金给予规定额度的报销之外，还落实了大病医疗救助，全额解决特困人员的住院费用。上述几项保障叠加起来，特困人员的医疗费用基本是由政府全额承担。调查中发现的不足之处是集中供养机构在内设医务室、医护人员配备、常用急用药品和医疗器材的拥有方面参差不齐，有一部分流于形式。

四 新建或改造的供养设施达到较高建设标准

近年来，特困人员供养机构依标准配置设施或提高标准。一是新建设施和危房改造扩建必须符合《特困人员供养服务设施（敬老院）建设标准》（建标184—2017）；二是实施了“冬暖工程”；三是实施了以消防安全设施、无障碍设施和特护设施改造为重点的“平安工程”。

调查发现，样本区的集中供养机构一般占地面积较为宽敞，用房以砖混结构或框架结构的低层楼房为主，住房大多都配有卫生间；“冬暖工程”和“平安工程”的硬件均已安装；部分集中供养机构安装了户外视频监控、烟感报警器、喷淋设施，有的特困机构的床头位置还装有紧急呼叫按钮。但是，也有部分供养机构存在着“形象工程”的问题，例如，“冬暖工程”利用率低，集中取暖室的面积不达标，空调未按照要求正常使用。访员曾问及多个供养机构的多位老人有关空调的使用情况，有相当部分的老人回答“空调都安了，但是怕费电，不常开”“热水也不是天天都有”。

五 供养机构的安全防范上了台阶

调查员发现，通过连续两年的“服务质量建设专项行动”，调查样本区的供养机构，接受过多个部门的联合执法大检查。尤其是2017年的大检查要求对照影响养老院服务质量的运营管理、生活服务、健康服务、社会工作服务、安全管理的5个方面进行了“五查五改、对标达标”，对可能存在的风险已经进行了“拉网式”的排查，在强力推动之下，供养机构的安全防范水平有所提高。

（一）风险防控意识“入脑入心”

特困供养机构历来是安全风险频发的敏感区域，例如，火灾、食物中毒、疫病流行、医疗事故、合同纠纷、机构关闭时老人安置不善，以及涉老欺诈、虐待老人等。这些事件具有“不特定性”，亦即受到侵害的对象和可能造成的危害后果，事前往往无法预料和控制。然而，这些事件又关系到公序良俗，最易上“热搜”。尤其是在网络传播和舆情“发酵”过程中，往往会由一个独立事件演化为网络舆情事件，乃至演化成为冲击道德底线的公共安全事件。因此，必须具有“如临大敌、如履薄冰”的风险防控意识。

调查发现，特困供养机构负责人的风险意识较强，普遍认为自身的重要责任底线是绝对“不能出事”“不能出大事”，尤其是“不能死人”。对此，不仅有高度共识，并且能够列出有关“无意外伤害、无非正常死亡、无院民走失、无疫病流行、无医疗事故、无欺老虐老、无食品中毒、无房屋倒塌”等重大安全事件的具体要求。

（二）“细节决定成败”转化为“行为链”

特困供养人员多为老年人、残疾人，失能失智人员占有相当部分的比重，行为能力不足，对火灾危险性的认识也会不足；即便是具有一定行为能力的特困人员，一旦面临事故，往往因为老眼昏花、行动迟缓，存在着不会报警、不会灭火、不会逃生等现象。有鉴于此，相当部分的特困供养机构强调执行环节的“做细”“做扎实”。事实上，“细节决定成败”，“不能出事”的前提不仅仅是将各种风险隐患消灭在萌芽状态，更是要顺藤摸瓜，落实在“行为链”管理的每一个环节上，天天抓、时时抓。以消防安全为例，“做细”的举措包括：冬季须集中烤火；老人上床取暖须配用热水袋，不得使用火笼烤火；电风扇不得放在床上吹风；不得点燃蚊香驱蚊；灶间严禁堆放易燃物品；炊事人员在作业时严禁吸烟；灭火器挂设齐全等。在规范管理水平方面，访员观察到，规章制度的条文都“上了墙”，访员询问供养机构的管理人员和护理人员有关规章制度的内容，被询问方的知晓度较高。目前，关于特困供养机构的安全防范任务是打造长效机制。

（三）特困供养资金安全长效机制基本建立

调查中发现，供养机构的供养资金来源较稳定，有关供养资金安全的机制设计和财务制度逐步趋于完善，但是执行中的弹性较大，监管难度较高。

1.资金拨付中的牵制措施

特困供养机构运行的供养资金包括各级财政安排的专项供养资金、社会捐赠收入、院办经济收入和其他收入；管理人员的报酬及缴纳的社会保险费所需资金由本级财政安排解决；特困供养机构的工作经费按入住特困人员的年供养经费的一定比例（如15%）核定，纳入本级财政预算。显然，将上述三类资金来源单列，本身就体现了一种牵制机制的设计初衷，旨在规避后面两项支出越界蚕食特困专项供养资金。

2.财务管理中的牵制措施

牵制措施分为两类：一类是具有普适性的“不相容职务相分离”的牵制措施。如，会计和出纳分设、开票和发货分设等。另一类是专门针对特困供养机构的牵制措施。主要有四项：一是特困供养机构的财务由乡镇（街道）财政所代管，敬老院设财务联络员一人。二是供养机构的各项收支纳入财政所实行统一核算，严格收支两条线管理，严禁坐收坐支。三是供养机构的日常开支实行备用金限额管理制度。备用金限额由各乡镇（街道）结合敬老院实际情况确定，一般不得超过10000元，严禁提取大额现金。四是特困集中供养资金、医疗救助资金等专项资金实行直接拨付。