第五节　流行性感冒

【概述】

流行性感冒（influenza，简称流感），是由流行性感冒病毒（简称流感病毒）引起的一种常见急性呼吸道传染病。以急性发热伴乏力、头痛和肌肉酸痛等全身症状明显而呼吸道卡他症状轻为其临床特征。儿童发病率及病死率较高。

【病因及流行病学特征】

流感病毒（influenza virus）是有包膜的单股负链RNA病毒，表达核蛋白（NP）、基质蛋白1（M1）和 3种膜蛋白：①血凝素（HA）；②神经氨酸酶（NA）；③基质蛋白2（M2）。根据流感病毒NP和M蛋白抗原性不同，分为甲、乙、丙三型，根据HA和NA抗原性又分为若干亚型（15个HA亚型H1～H15；9个NA亚型N1～N9）。流感病毒抗原性变异主要指HA和NA抗原性变异，有两种形式：①抗原性漂移（antigenic drift）：变异幅度小，属量变，往往引起局部暴发流行；②抗原性转变（antigenic shift）：变异幅度大，系质变，形成新亚型。新亚型在短期内播散到世界各地，称世界大流行（pandemic influenza）。
传染源主要是患者和隐性感染者。病毒主要通过空气飞沫传播，在人群密集场所感染率高。分泌物污染环境可间接传播病毒。当一种新亚型病毒出现时，人群普遍易感，一般6～15岁发病率最高。病后或接种后获同型病毒的免疫力，维持时间不超过2年。流感流行有明显季节性，我国长江以北主要在冬季，长江以南主要在冬春季，南方沿海地区于春末夏初和冬季出现二个流行高峰。

【诊断】

1.病史
在流行季节发病，有流感患者接触史。
2.临床表现
潜伏期短，数小时至4天，常为1～3天。甲、乙型流感临床表现相似，但后者全身症状轻而鼻及眼部症状明显。丙型流感类似于普通感冒或典型流感，儿童少见。
（1） 典型流感：
起病急，呼吸道卡他症状轻，而全身中毒症状明显，不同年龄儿童的临床表现有所差异。
1） 新生儿流感：突起高热或体温不升、拒乳、不安、衰弱，类似败血症。但有鼻塞和流涕，提示病毒感染。
2） 幼儿流感：可表现为上呼吸道感染、喉气管炎、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎等。常有高热、中度中毒征象和流涕。可见腹泻和皮疹。高热时易发生惊厥。
3） 学龄儿及青少年流感：表现近似成人，急起畏寒高热，体温达39℃～41℃，面颊潮红，结膜充血，伴全身肌肉酸痛、头痛、乏力、食欲减退等全身症状及鼻塞、流涕、咽痛、干咳等呼吸道炎症状。肺部可闻干啰音。偶有鼻出血。1/3患者出现水样便腹泻。无并发症者热程一般2～5天，热退后全身症状好转，但呼吸道症状常持续1～2周。个别患者有急性肌炎，以腓肠肌和比目鱼肌受累多见，常发生于病后1周。
（2） 轻型流感：
急性起病，热度不高，呼吸道症状轻，全身症状不明显。病程为1～2天。
（3） 肺炎型流感（流感病毒性肺炎）：
多见于老年、幼儿、身弱多病或正在使用免疫抑制剂患者。起病与典型流感相似，1～2天内病情迅速加重，高热持续不退，剧咳带血样痰，烦躁不安，呼吸困难和发绀，可伴心力衰竭和脑病。两肺密布湿啰音和喘鸣音。多于5～10天内因呼吸与循环衰竭而死亡，病死率高达80%以上。
3.实验室和影像学检查
外周血常规多表现为白细胞总数不高和淋巴细胞相对增高；继发细菌感染者外周血白细胞总数和中性粒细胞明显增高，且C反应蛋白和降钙素原等明显增高；并发肌炎者血清肌酸激酶等肌酶谱明显增高。肺炎型流感影像学表现为双肺散在絮状或结节状影，由肺门向四周扩散。
4.病原学检查
（1） 病毒分离：
取发病5天内鼻咽分泌物，同时采用鸡胚羊膜腔接种和细胞培养可提高检出率。
（2） 病毒颗粒检查：
用电镜或免疫电镜在症状出现24小时鼻咽分泌物沉渣中直接镜检病毒颗粒。
（3） 病毒抗原检测：
用免疫荧光法或免疫酶法检测鼻咽分泌物脱落细胞中病毒抗原。
（4） 病毒基因检测：
采用核酸杂交法或RT-PCR法检测鼻咽分泌物中病毒特异性基因。
（5） 血清学诊断：
取双份血清（间隔2～4周），采用血凝抑制试验、型特异性补体结合试验和中和试验检测相应特异性IgG抗体，滴度≥4倍增高有回顾性诊断意义。用ELISA法检测特异性IgM和IgA，阳性有诊断价值。

【治疗】

1.综合对症治疗
卧床休息，多饮水，加强护理，预防并发症。对高热烦躁者给予解热镇静剂，避免使用阿司匹林。剧咳者给予镇咳祛痰剂。继发细菌感染时给予相应抗生素（一般不必预防性用药）。
2.抗病毒治疗
（1） 奥司他韦（oseltamivir）：
用于治疗甲型和乙型流感。治疗量：>1岁儿童：体重<15kg者，为60mg/d；体重15～23kg者，90mg/d；体重24～40kg者，120mg/d；体重>40kg者，150mg/d，分2次口服，疗程5天。美国FDA 在2012年12月批准奥司他韦用于治疗2周龄以上婴儿，剂量为每次3mg/kg，每天2次，疗程5天。
（2） 扎那米韦（zanamivir）：
用于治疗甲型和乙型流感。7岁以上儿童用量：10mg/次，一天2次，共10天，最好在发病36～48小时内开始用药。
（3） 培拉米韦（peramivir）：
为静脉注射剂。国内建议儿童通常情况下10mg/kg，一次给药；也可以根据病情，连续给药1～5天；单次最大剂量为600mg。美国FDA建议培拉米韦根据年龄及肾功能情况给药。肾功能正常者，年龄为出生～30天：6mg/ kg；31～90天：8mg/kg；91～180天：10mg/kg；181天～5岁：12mg/kg；6～17岁：10mg/kg。最大剂量不超过600mg。每天1次给药，连用5～10天。注意静脉滴注时间应大于60分钟，静脉滴注速度不应超过40mg/min。肾功能受损者应根据肌酐清除率水平减量给药，详见表1-1。
（4） 金刚烷胺（amantadine）：
可用于治疗无并发病的甲型流感。最好在症状出现后24～48小时内开始用药，持续至症状消失后1～2天，剂量同预防量。

【预防】

1.药物预防
（1） 金刚烷胺：
主要用于甲型流感的预防。1～9岁：4.4～8.8mg/ （kg·d）分2次服，最大剂量≤150mg/d；9～12岁剂量同成人：100mg，一天2次，疗程至少10天，若联合应用灭活疫菌，需在接种后持续使用2～4周至机体产生保护性抗体。
（2） 金刚乙胺（rimantadine）：
用于甲型流感的预防。1～10岁：5mg/（kg.d） 一次服，最大剂量≤150mg/d，10岁以上同成人剂量：200mg，1次服或分2次服，疗程同上。
（3） 扎那米韦和奥司他韦：
表1-1　肾功能受损儿童使用帕拉米韦的推荐剂量
注：①HD：间歇性血液透析；CRRT：连续肾脏替代疗法；②儿童肌酐清除率也可用Schwarz方程进行估算，可使用以下链接http：// www-users.med.cornell.edu/～spon/picu/calc/crclschw.htm；③接受CRRT治疗儿童，应使用CRRT清除率，再对照上表选择帕拉米韦的使用剂量；④接受CRRT治疗儿童，如仍残留有肾功能，则应将肾清除率与CRRT清除率相加，计算出总清除率后再对照上表选择帕拉米韦的使用剂量
已成功用于家庭和集体机构内预防，保护率达70%～90%。但不主张用于常规预防，以避免诱发病毒耐药。扎那米韦可用于5岁以上；奥司他韦可用于1岁以上。预防量为1/2治疗量（1次/天），一般人群7～10天，免疫抑制者可4～8周。
2.疫苗接种
由于流感病毒抗原性易变异，WHO流感协作中心每年定期发布次年流感疫苗抗原成分的建议。
（1） 灭活疫苗：
目前多采用多价纯化的灭活疫苗或裂解的亚单位疫苗（保留HA和NA，去除核酸），后者不良反应减少，但免疫原性不如纯化的全毒株疫苗。将佐剂与亚单位疫苗一起应用，可提高疫苗的效果。
（2） 减毒活疫苗：
鼻内给药，使病毒只在上呼吸道增殖，刺激产生局部和体液免疫，已用于成人和儿童，显示良好的免疫原性。

➢附：流行性感冒诊治流程图

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