- 内科常见疾病护理评估技能
- 王惠珍 周春兰主编
- 4501字
- 2021-04-16 11:45:54
第八节 心包疾病的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
心包疾病种类繁多，大部分是继发性心包炎，按病因可分为特发性感染、结缔组织病、全身性疾病、代谢性疾病、肿瘤、药物反应、射线照射、外伤和医源性等。按病程进展可分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。
急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发病所掩盖，但也可单独存在。心包炎的尸解诊断发病率为2%～6%，而临床统计占住院病例构成为1%，说明急性心包炎极易漏诊。心包炎发病率男性多于女性，约为3∶2。
慢性缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。缩窄性心包炎发病率较低，发病年龄以20～30岁最多，男与女比为2∶1。
（二）相关病理生理
1. 急性心包炎
心包急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现炎性渗出，若无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包压力升高，不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。
2. 慢性缩窄性心包炎
急性心包炎后，渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏和大血管根部受限。心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率增快，同时由于上、下腔静脉回流受阻，出现静脉压升高。长期缩窄，心肌可萎缩。
（三）病因
1. 急性心包炎
过去常见病因为风湿热、结核和细菌感染性，近年来病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
（1）感染性：
由病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。
（2）非感染性：
常见有急性非特异性心包炎、肿瘤、自身免疫（风湿热及其他结缔组织疾病、心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性）、代谢疾病、外伤或放射性等物理因素、邻近器官疾病。
2. 缩窄性心包炎
继续于急性心包炎，以结构性最为常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多，少数与心包肿瘤有关，也有部分病人病因不明。
（四）临床表现
1. 急性心包炎
（1）纤维蛋白性心包炎：
心前区疼痛为主要症状。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。疼痛部位在心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部。疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。
心包摩擦音是其典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦单可持续数小时或数天、数周，当积液增多时摩擦音消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。
（2）渗出性心包炎：
临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者可维持正常的血流动力学，重者出现循环障碍或衰竭。
呼吸困难是心包积液最突出的症状，严重时病人呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可在发绀。也可因压迫气管和食管产生干咳、声音嘶哑和吞咽困难。此外还可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等症状。
心尖搏动弱或消失，心脏叩诊心浊音界扩大，心音低而遥远。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称为心包积液征（Ewart征）。大量渗液可使收缩压降低，舒张压变化不大，故脉压变小。可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。
（3）心脏压塞：
快速心包积液可引起急性心脏压塞，表现为明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液较慢可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。
2. 缩窄性心包炎
多见于急性心包炎后1年内形成。常常表现为劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。体检可见颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征；心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，可闻及心包叩击音。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。
（五）辅助检查
1. 化验室检查
取决于原发病，感染性者常有白细胞增加、血沉增快等炎症反应。
2. X线检查
对渗出性心包炎有一定价值，可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失。成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X经难以检出。缩窄性心包炎X线检查示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨识，上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。
3. 心电图
急性心包炎时心电图可出现的异常现象包括：除aVR导联以外ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；数日后ST段回基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波恢复正常；除aVR和V1导联外P-R段压低，无病理性Q波，常常有窦性心动过速。心包积液时有QRS波低电压和电交替。缩窄性心包炎心电图中有QRS低电压，T波低平或倒置。
4. 超声心动图
对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。对缩窄性心包炎的诊断价值较低，均为非特异表现。心脏压塞的特征：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。
5. 磁共振显像
能清晰显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，但费用高，少用。
6. 心包穿刺
可证实心包积液的存在并对抽取液体作常规涂片、细菌培养和找肿瘤细胞等检查。心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。
7. 心包镜及心包活检
有助于明确病因。
8. 右心导管检查
对缩窄性心包炎可检查出血流动力学的改变。
（六）治疗原则
1. 病因治疗
针对病因，应用抗生素、抗结核药物、化疗药物等。
2. 对症治疗
呼吸困难者给予半卧位、吸氧；疼痛者应用镇痛剂，首选非甾体类抗炎药（NSAID）。
3. 心包穿刺
可解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。
4. 心包切开引流及心包切除术等
心包切除术是缩窄性心包炎的唯一治疗措施，切开指征由临床症状、超声心动图、心脏导管等决定。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 生命体征
体温可正常，急性非特异性心包炎和化脓性心包炎可出现高热。根据心包内渗液对心脏压塞的程度不同，可出现心率增快，血压低、脉压差变小、脉搏细弱或奇脉等。
2. 病人主诉
有心脏压塞时有无心前区疼痛、疲乏、劳力性呼吸困难、干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状，缩窄性心包炎心搏量降低时病人有厌食、上腹胀满或疼痛感。
3. 相关记录
体位、心前区疼痛情况（部位、性状和持续时间、影响因素等）、皮肤、出入量等记录结果。
（二）身体评估
1. 头颈部
大量渗液累及静脉回流，可出现颈静脉怒张现象。
2. 胸部
心前区视诊示心尖搏动不明显。纤维蛋白性心包炎时心前区可扪及心包摩擦感；当渗出液增多时心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。急性渗出性心包炎时心脏叩浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区。缩窄性心包炎病人心浊音界不增大。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型表现，随着心包内渗液增多心音低而遥远，大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音，缩窄性心包炎病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音，发生于第二心音后0.09～0.12秒，呈拍击性质，是舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。
3. 腹部
大量心包渗液病人可有肝大、腹水或下肢水肿等（腹水较皮下水肿出现的要早而明显）。
4. 其他
呼吸困难时可出现端坐呼吸、面色苍白，可有发绀。
（三）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（四）辅助检查结果评估
1. 心电图
心率（律）是否有改变。
2. X线检查
肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。
三、主要护理诊断/问题
1. 气体交换受阻
与肺淤血、肺或支气和受压有关。
2. 疼痛：胸痛
与心包炎症有关。
3. 体液过多
与渗出性、缩窄性心包炎有关。
4. 体温过高
与心包炎症有关。
5. 活动无耐力
与心排血量减少有关。
四、护理措施
（一）一般护理
协助病人取舒适卧位，出现心脏压塞的病人往往被迫采用前倾端坐位。保持环境安静，注意病室的温度和湿度，避免受凉。观察病人呼吸状况、监测血压气分析结果，病人出现胸闷气急时应给予氧气吸入。控制输液速度，防止加重心脏负荷。
（二）疼痛的护理
评估疼痛情况：疼痛的部位、性质及其变化情况，是否可闻及心包摩擦音。指导病人避免用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位等，以免引起疼痛。使用非甾体类解热镇痛剂时应观察药物疗效以及病人有无胃肠道反应、出血等不良反应。若疼痛加重，可应用吗啡类药物。
（三）用药护理
使用抗菌、抗结核、抗肿瘤、镇痛等药物时监测疗效、观察不良反应是否发生。
（四）心理护理
多关心体贴病人，使病人保持良好的情绪，积极配合治疗护理。
（五）皮肤护理
有心脏压塞症状的病人常被迫采取端坐卧位，应加强骶尾部骨隆突处皮肤的护理，可协助病人定时更换前倾角度、决不按摩、防止皮肤擦伤，预防褥疮。
（六）心包穿刺术的配合和护理
1. 术前护理
术前常规行心脏超声检查，以确定积液量和穿刺部位，并标记好最佳穿刺点。备齐用物，向病人说明手术的意义和必要性，解除顾虑，必要时可使用少量镇静剂；如有咳嗽，可给予镇咳药物；建立静脉通道，备好抢救药品如阿托品等；进行心电、血压监测。
2. 术中配合
嘱病人避免剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中如有不适应立即告知医护人员。严格无菌操作，抽液时随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔；抽液要缓慢，第一次抽液量不超过100ml，以后每次抽液量不超过300ml，以防急性右室扩张。若抽出新鲜血液应立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状。记录抽液量、性状，并采集好标本送检。抽液过程中均应密切观察病人的反应和主诉，如有异常，及时处理。
3. 术后护理
拔除穿刺针后，于穿刺部位处覆盖无菌纱布并固定。嘱病人休息，穿刺后2小时内继续心电、血压监测，密切观察生命体征。心包引流者需做好引流管护理，待每日引流量＜25ml时可拔除引流管。
（七）健康教育
1. 疾病知识指导
嘱病人注意休息，防寒保暖，防止呼吸道感染。加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物，限制钠盐摄入。对缩窄性心包炎病人讲明行心包切除术的重要性，解除思想顾虑，配合好治疗，以利心功能恢复。术后仍应休息半年左右。
2. 用药指导与病情监测
鼓励病人坚持足够疗程药物治疗（如抗结核治疗）的重要性，不可擅自停药，防止复发。注意药物的不良反应，定期检查肝肾功能，定期随访。
五、护理效果评估
1. 病人自觉症状好转，包括呼吸困难、疼痛减轻、食欲增加、活动耐力增强等。
2. 病人心排血量能满足机体需要，心排血量减少症状和肺淤血症状减轻或消失。
3. 病人体温降至正常范围。
4. 病人焦虑感减轻，情绪稳定，能复述疾病相关知识及配合治疗护理的方法。
5. 病人能配合并顺利完成心包穿刺术。
6. 病人及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。
（黎蔚华）