- 内科常见疾病护理评估技能
- 王惠珍 周春兰主编
- 6422字
- 2021-04-16 11:45:54
第四节 心脏瓣膜病的护理评估
一、疾病概述
心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病。瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流。瓣膜狭窄，使心腔压力负荷增加；瓣膜关闭不全，使心腔容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变或功能异常，最终表现出心力衰竭、心律失常等临床表现。病变可累及一个或多个瓣膜。临床上以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
风湿炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病，简称风心病。随着生活及医疗条件的改善，风湿性心脏病的人群患病率正在下降，但我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见。另外，黏液性变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病日益增多。不同病因易累及的瓣膜也不一样，风湿性病心脏病病人中二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣；而老年退行性变瓣膜病以主动脉瓣膜病最为常见，其次是二尖瓣。在我国，二尖瓣狭窄90%以上为风湿性，风心病二尖瓣狭窄多见于20～40岁的青中年人，2 / 3为女性。本节主要介绍二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉瓣狭窄与关闭不全。
【二尖瓣狭窄】
（一）概念和特点
二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热，急性风湿热后至少需2年形成明显二尖瓣狭窄，通常需要5年以上的时间，故风湿性二尖瓣狭窄一般在40～50岁发病。女性病人居多约占2 / 3。
（二）相关病理生理
正常二尖瓣口面积月4～6cm 2，瓣口面积减小至1.5～2.0cm 2属轻度狭窄；1.0～1.5cm 2属中度狭窄；＜1.0cm 2属重度狭窄。
风湿性二尖瓣狭窄的基本病理变化为瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面相互粘连，这些病变使瓣膜位置下移，严重者呈漏斗状，致瓣口狭窄，限制瓣膜活动和开放，瓣口面积缩小，血流受阻。
（三）主要病因及诱因
风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因，是由A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。
（四）临床表现
1. 症状
一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm 2）始有临床症状。
（1）呼吸困难：
是最常见的早期症状，常因劳累、情绪激动、妊娠、感染或快速性心房颤动时最易被诱发。随狭窄加重，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、和端坐呼吸。
（2）咳嗽：
多为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰。
（3）咯血：
可有痰中带血或血痰，突然大咯血常见于严重二尖瓣狭窄早期。伴有突发剧烈胸痛者要注意肺梗死。
（4）其他：
少数病人可有声音嘶哑、吞咽困难、血栓栓塞等。
2. 体征
重度狭窄者病人呈“二尖瓣面容”口唇及双颧发绀。心前区隆起；心尖部可触及舒张期震颤；典型体征是心尖部可闻及局限性、低调、隆隆样的舒张中晚期杂音。
3. 并发症
常见的并发症有：心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎、肺部感染等。
（五）辅助检查
1. X线检查
二尖瓣轻度狭窄时，X线表现可正常。中、重度狭窄而致左心房显著增大时，心影呈梨形。
2. 心电图
左心房增大，可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12秒伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。
3. 超声心动图
M型超声示二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动，呈“城墙样”改变。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测量瓣膜口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流。经食管超声心动图有利于左心房附壁血栓的检出。
（六）治疗原则
1. 一般治疗
（1）有风湿活动者，应给予抗风湿治疗。长期甚至终身应用苄星青霉素120万U，每4周肌注1次，每次注射前常规皮试。
（2）呼吸困难者减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。
（3）无症状者避免剧烈活动，每6～12个月门诊随访。
2. 并发症治疗
（1）心房颤动：
急性快速心房颤动时，要立即控制心室率；可先注射洋地黄类药物如去乙酰毛花苷注射液（毛花苷C），效果不满意时，可静脉注射硫氮唑酮或艾司洛尔。必要时电复律。慢性心房颤动病人应争取介入或者外科手术解决狭窄。对于心房颤动病史＜1年，左房内径＜60mm且窦房结或房室结功能障碍者，可考虑电复律或药物复律。
（2）急性肺水肿：
处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。
（3）预防栓塞：
若无抗凝禁忌，可长期服用华法林。
【二尖瓣关闭不全】
（一）概念和特点
二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。二尖瓣的组成包括四个部分：瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。
（二）相关病理生理
风湿性炎症引起的瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接处融合及腱索融合缩短，使心室收缩时两瓣叶不能紧密闭合。
（三）主要病因及诱因
风湿性瓣叶损害最常见，占二尖瓣关闭不全的1 / 3，女性为多。任何病因引起左心室增大、瓣环退行性变及钙化均可造成二尖瓣关闭不全。腱索先天性异常、自发性断裂。冠状动脉灌注不足可引起乳头肌缺血、损伤、坏死、纤维化和功能障碍。
二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化，是左心室每搏喷出的血流一部分反流入左心房，使前向血流减少，同时使左心房负荷和左心室舒张期负荷增加，从而引起一系列血流动力学变化。
（四）临床表现
1. 症状
轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，或仅有轻微劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，突出症状是疲劳无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。
2. 体征
心尖搏动明显，向左下移位。心尖区可闻及全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。
3. 并发症
与二尖瓣狭窄相似，相对而言，感染性心内膜炎较多见，而体循环栓塞较少见。
（五）辅助检查
1. X线检查
慢性重度狭窄常见左心房、左心室增大；左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。
2. 心电图
慢性重度二尖瓣关闭不全，主要为左心房肥厚心电图表现，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变，少数有右心室肥厚征，心房颤动常见。
3. 超声心动图
M型超声和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像可在二尖瓣左心房侧探及明显收缩期反流束，确诊率几乎达到100%，且可半定量反流程度。二维超声可显示二尖瓣结构的形态特征，有助于明确病因。
4. 其他
放射性核素心室造影、左心室造影有助于评估反流程度。
（六）治疗原则
1. 内科治疗
包括预防风湿活动和感染性心内膜炎，针对并发症治疗，一般为术前过渡措施。
2. 外科治疗
为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术。
【主动脉瓣狭窄】
（一）概念和特点
主动脉瓣狭窄指主动脉瓣病变引起主动脉瓣开放受限、狭窄，导致左心室到主动脉内的血流受阻。风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变。
（二）相关病理生理
风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。
正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm 2，当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差；当瓣口面积≤1.0cm 2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。
（三）主要病因及诱因
主动脉瓣狭窄的病因有3种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄，多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。
（四）临床表现
1. 症状
早期可无症状，直至瓣口面积≤1.0cm 2时才出现与心搏量减少及脉压增大有关的心悸、心前区不适、头部静脉强烈搏动感等。心绞痛、晕厥和心力衰竭是典型主动脉瓣狭窄的常见三联征。晚期并发左心衰时，可出现不同程度的心源性呼吸困难。
2. 体征
心界向左下扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。第一心音正常，胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音。典型心脏杂音在胸骨右缘第1～2肋间可听到粗糙响亮的射流性杂音，向颈部传导。
3. 并发症
心律失常、心力衰竭常见，感染性心内膜炎、体循环栓塞、心脏性猝死少见。
（五）辅助检查
1. X线检查
左心房轻度增大，75%～85%的病人可呈现升主动脉扩张。
2. 心电图
轻度狭窄者心电图正常，中度狭窄者可出现QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变，重度狭窄者可出现左心室肥厚伴劳损和左心房增大。
3. 超声心动图
二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣叶钙化。瓣叶收缩期开放幅度减小（＜15mm）开放速度减慢。彩色多普勒超声心动图上可见血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流，连续多普勒可测定心脏及血管内的血流速度。
（六）治疗原则
1. 内科治疗
是预防感染性心内膜炎，无症状者无需治疗，定期随访。
2. 外科治疗
凡出现临床症状者均应考虑手术治疗。如经皮主动脉瓣成形、置换术；直视下主动脉瓣分离术、人工瓣膜置换术。
【主动脉瓣关闭不全】
（一）概念和特点
主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致。根据发病情况又分急、慢性两种。
（二）相关病理生理
约2 / 3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致。由于风湿性炎性病变使瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，可造成关闭不全。
主动脉瓣反流引起左心室舒张期末容量增加，使每搏容量增加和主动脉收缩压增加，而有效每搏血容量降低。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主动脉舒张压降低使冠状动脉血流减少，两者引起心肌缺血、缺氧，促使左心室心肌收缩功能降低，直至发生左心衰竭。
（三）主要病因及诱因
1. 急性主动脉瓣关闭不全，包括：
（1）感染性心内膜炎。
（2）胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂。
（3）主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大，瓣叶或瓣环被夹层血肿撕裂。
（4）人工瓣膜撕裂等。
2. 慢性主动脉瓣关闭不全，包括：
（1）主动脉瓣本身病变：
①风湿性心脏病。②先天性畸形。③感染性心内膜炎。④主动脉瓣退行性变。
（2）主动脉根部扩张：
①Marfan综合征。②梅毒性主动脉炎。③其他病因如：高血压性主动脉环扩张、特发性升主动脉扩张、主动脉夹层形成、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。
（四）临床表现
1. 症状
（1）急性主动脉瓣关闭不全：
轻者可无症状，重者可出现呼吸困难、不能平卧、全身大汗、频繁咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，更严重者出现烦躁不安、神志模糊，甚至昏迷。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：
可在较长时间无症状。随反流量增大，出现与心搏量增大有关的症状，如心悸、心前区不适、头颈部强烈波动感等。
2. 体征
（1）急性主动脉瓣关闭不全：
可出现面色灰暗、唇甲发绀、脉搏细数、血压下降等休克表现。二尖瓣提前关闭致使第一心音减弱或消失；肺动脉高压时可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，常可闻及病理性第三心音和第四心音。由于左心室舒张压急剧增高，主动脉和左心室压力阶差急剧下降，因而舒张期杂音柔和、短促、低音调。肺部可闻及哮鸣音，或在肺底闻及细小水泡音，严重者满肺均有水泡音。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：
①面色苍白，头随心搏摆动，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。心底部、胸骨柄切迹、颈动脉可触及收缩期震颤。颈动脉搏动明显增强。②第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；心尖区可闻及第三心音。③主动脉瓣区可闻及高调递减型叹气样舒张早期杂音，坐位前倾位呼气末明显，向心尖区传导。④周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管波动征，听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音。
3. 并发症
感染性心内膜炎、室性心律失常、心力衰竭常见。
（五）辅助检查
1. X线检查
急性主动脉瓣关闭不全者左心房稍增大，常有肺淤血和肺水肿表现。慢性者左心室明显增大，升主动脉结扩张，即靴形心。
2. 心电图
急性主动脉瓣关闭不全者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损伴电轴左偏，如有心肌损害，可出现心室内传导阻滞，房性和室性心律失常。
3. 超声心动图
M型超声显示舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动，二维超声可显示主动脉关闭时不能合拢。多普勒超声显示主动脉瓣下方（左心室流出道）探及全舒张期反流。
（六）治疗原则
1. 内科治疗
①急性者一般为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、多巴胺、血管活性药物等，应及早考虑外科治疗。②慢性者无症状且左心功能正常者，无需治疗，但需随访。随访内容包括临床症状、超声检查左心室大小和左室射血分数。预防感染性心内膜炎及风湿活动。
2. 外科治疗
①急性者在降低肺静脉压、增加新排血量、稳定血流动力学的基础上，实施人工瓣膜置换术或主动脉瓣膜修复术。②慢性者应在不可逆的左心室功能不全发生之前进行，原发性主动脉关闭不全，主要采用主动脉瓣置换术；继发性主动脉瓣关闭不全，可采用主动脉瓣成形术；部分病例可行瓣膜修复术。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 有无风湿活动，体温在正常范围。
2. 饮食及活动等日常生活是否受影响。
3. 能否平卧睡眠。
（二）身体评估
1. 是否呈现“二尖瓣面容”。
2. 呼吸困难及其程度。
3. 心尖区是否出现明显波动，是否出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等有心衰竭表现。
4. 二尖瓣狭窄特征性的杂音，为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型、局限、左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤。
5. 栓塞的危险因素 定期做超声心动图，注意有无心房、心室扩大机附壁血栓。尤其是有无心房颤动，或长期卧床。
（三）心理-社会评估
病人能否保持良好心态，避免精神刺激、控制情绪激动，家属对病人的照顾与理解，能否协助病人定期复查，均有利于控制和延缓病情进展。
（四）辅助检查结果的评估
1. X线检查
左心房增大不明显，无肺淤血和肺水肿表现。
2. 心电图
有无窦性心动过速和非特异性ST-T改变及左心室肥厚劳损伴电轴左偏。
3. 超声心动图
有无舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动，主动脉瓣下方是否探及全舒张期反流。
（五）常用药物治疗效果的评估
1. 能否遵医嘱使用苄星青霉素（长效青霉素），预防感染性心内膜炎。
2. 能否坚持抗风湿药物治疗，不出现风湿活动表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。
3. 餐后服用阿司匹林，不出现胃肠道反应、牙龈出血、血尿、柏油样便等。
三、主要护理诊断/问题
1. 体温过高
与风湿活动、并发感染有关。
2. 有感染的危险
与机体抵抗力下降有关。
3. 潜在并发症：
感染性心内膜炎、心律失常、猝死。
四、护理措施
（一）体温过高的护理
1. 每4小时测体温一次，注意观察热型，以帮助诊断。
2. 休息与活动 卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。
3. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。
4. 用药护理 遵医嘱给予抗生素及抗风湿治疗。
（二）并发症的护理
1. 心力衰竭的护理
（1）避免诱因如：预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动等。
（2）监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等症状，检查有无肺部啰音、肝大、下肢水肿等体征。
2. 栓塞的护理
（1）评估栓塞的危险因素 查阅超声心动图、心电图报告，看有无异常。
（2）休息与活动 左房内有巨大附壁血栓者，应绝对卧床休息。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚，或下床活动。
（3）遵医嘱给予药物如抗心律失常、抗血小板聚集的药物。
（4）密切观察有无栓塞的征象，一旦发生，立即报告医生，给予抗凝或溶栓等处理。
（三）健康教育
1. 疾病知识指导
告知病人及家属本病的病因及病程进展特点。避免居住环境潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足。适当活动，避免剧烈运动或情绪激动，加强营养、提高机体抵抗力，预防和控制风湿活动。注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。
2. 用药指导与病情检测
告知病人遵医嘱坚持用药的重要性，说明具体药物的使用方法。定期门诊复查。
3. 心理指导
鼓励病人树立信心，做好长期与疾病做斗争的心理准备，育龄妇女应该避孕，征得配偶及家属的支持与配合。
4. 及时就诊的指标
（1）出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转。
（2）出现腹胀、纳差、下肢水肿等不适。
（3）长期服用地高辛者，出现脉搏增快（＞120次/分）或减慢（＜60 次/分）、尿量减少、体重增加等异常时。
五、护理效果评估
1. 保持健康的生活方式，严格控制风湿活动，预防感冒。
2. 遵医嘱坚持长期用药，避免药物不良反应。
3. 病人无呼吸困难症状出现或急性左心房衰竭致急性肺水肿时，可咯粉红色泡沫样痰。
4. 做到预防及早期治疗各种感染能按医嘱用药，定期门诊复查。
（刘芳 史蕾）