- 内科常见疾病护理评估技能
- 王惠珍 周春兰主编
- 4478字
- 2021-04-16 11:45:54
第五节 心肌炎的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
心肌炎是心肌的炎症性疾病。最常见病因为病毒感染，细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎。但相对少见。肺感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。起病急缓不定，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝死。病程多有自限行，但也可进展为扩张型心肌病。本节重点叙述病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。
（二）相关病理生理
病毒性心肌炎的病理改变轻重不等。轻者常以局灶性病变为主，而重者则多呈弥漫性病变。局灶性病变的心肌外观正常，而弥漫性者则心肌苍白、松软，心脏呈不同程度的扩大、增重。镜检可见病变部位的心肌纤维变性或断裂，心肌细胞溶解、水肿、坏死。间质有不同程度水肿以及淋巴细胞、单核细胞和少数多核细胞浸润。病变以左心室及室间隔最显著，可波及心包、心内膜及传导系统。慢性病例心脏扩大，心肌间质炎症浸润及心肌纤维化并有瘢痕组织形成，心内膜呈弥漫性或局限性增厚，血管内皮肿胀等变化。
（三）主要病因与诱因
近年来由于病毒学及免疫病理学的迅速发展，通过大量动物实验及临床观察，证明多种病毒皆可引起心肌炎。其中柯萨奇病毒B 6最常见，约占30%～50%。其他如孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒也较常见。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、肝炎病毒以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等，都能引起心肌炎。
（四）临床表现
1. 症状
病毒性心肌炎病人的临床表现取决于病变的广泛程度和部位。轻者可无症状，重者可出现心源性休克及猝死。
（1）病毒感染症状：
约半数病人发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠、肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。
（2）心脏受累症状：
病人常出现心悸、胸痛、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克、猝死。绝大多数就诊病人以心律失常为主诉或首见症状。
2. 体征
可见各种心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最多见。心率可增快且与体温升高不相称。听诊可闻及第三、四心音或奔马律，部分病人于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重者可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。
（五）辅助检查
1. 血生化及心脏损伤标志物检查
红细胞沉降率加快，C反应蛋白阳性，急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶、肌钙蛋白增高。
2. 病原学检查
血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性，心内膜心肌活检有助于病原学诊断。
3. 胸部X线
可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。
4. 心电图
常见S-T、T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。
5. 超声心电图检查
可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能降低，附壁血栓等。合并心包炎者可有心包积液。
（六）治疗原则
急性病毒性心肌炎至今无特效治疗，一般都采用对症及支持疗法，减轻心肌负担，注意休息和营养等综合治疗为主。多年实践证明AVCM诊断后，及时给予足够的休息，并避免再次病毒感染，可较快顺利恢复，减少后遗症。
1. 一般治疗
目前尚无特异性治疗，以针对左心功能不全的支持治疗为主，注意休息和营养。卧床休息应延长到症状消失，心电图恢复正常，一般需3个月左右；心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小。心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。
2. 抗病毒及免疫治疗
在心肌炎急性期，抗病毒是治疗的关键，应早期应用抗病毒药物。可抑制病毒复制。本病心肌受累之前，先有病毒血症过程，病毒在细胞内复制，可早期使用如黄芪、牛磺酸、干扰素、辅酶Q 10等中西医结合治疗VMC，有抗病毒、调节免疫和改善心脏功能等作用。
二、护理评估
（一）一般评估
了解病人多有无上呼吸道、肠道或其他感染史，测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察尿量及水肿情况。
（二）身体评估
1. 测量心界
轻者心脏不扩大，或有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。
2. 测量心率
心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。
3. 听诊
（1）心尖区S 1可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现提示有心包炎存在。
（2）杂音：心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左心室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过3级。心肌炎好转后即消失。
（3）心律失常：极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。
4. 心力衰竭
重症弥漫性心肌炎病人可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。
（三）心理-社会评估
病人的焦虑、紧张程度，能否积极配合治疗，病人及家属是否存在不了解介入或手术治疗效果而产生较大的心理压力。
（四）辅助检查结果的评估
1. 一般检查
（1）细胞总数1万～2万之间，中性粒细胞偏高。抗“O”（ASO）大多数正常。
（2）损伤标志物：CK及其同工酶CK-MB、LDH、GOT在病程早期可增高。肌钙蛋白也可升高，而且持续时间较长。
（3）分离：从心包、心肌或心内膜分离到病毒，或用免疫荧光抗体检查找到心肌中有特异的病毒抗原，电镜检查心肌发现有病毒颗粒，可以确定诊断；咽洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒，同时结合恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以上，则有助于病原诊断。
（4）测定与病毒核酸检测：病毒特异性抗体，补体结合抗体的测定以及用分子杂交法或PCR检测心肌细胞内的病毒核酸也有助于病原诊断。部分VMC病人可有抗心肌抗体出现，一般于短期内恢复，如持续提高，表示心肌炎病变处于活动期。
2. 心电图
心电图在急性期有多变与易变的特点，对可疑病例应反复检查，以助诊断，其主要变化为ST-T改变，各种心律失常和传导阻滞。上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：
（1）ST-T及QRS波的改变：
ST段下降（心包积液时可见抬高），T波低平、双向或倒置。可有低电压，Q-T间期延长。大片心肌坏死时有宽大的Q波，类似MI。
（2）心律失常：
除窦性心动过速、窦性心动过缓外，可见各种早搏（房性、室性、交界性）其中以室性早搏多见。室上性或室性心动过速、心房扑动或颤动，心室颤动也可见。
（3）传导阻滞：
窦房、房室或室内传导阻滞颇为常见，其中以Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞最多见。
恢复期以各种类型的早搏为多见。少数慢性期患儿可有房室肥厚的改变。
3. 胸部X线
心影正常或不同程度的增大，多数为轻度增大。若反复迁延不愈或合并心力衰竭，心脏扩大明显。后者可见心脏搏动减弱，伴肺淤血、肺水肿或胸腔少量积液。有心包炎时，有积液征。
4. 超声心动图（UCG）
主要表现为：①心肌收缩功能异常；②心室充盈异常；③室壁节段性运动异常；④心脏扩大，以左心室扩大常见，多数属轻度扩大，对此类心脏扩大UCG较X线检查更为敏感。VMC心脏扩大经治疗后，多数逐渐恢复正常，因此，系列的UCG随诊观察对VMC的病程变化了解具有很大价值。
5. 心血管磁共振（CMR）
2010年美国心脏学会基金会（ACCF）专家共识文件（ECDs）特别领导小组，联合美国放射学会（ACR）、AHA、北美心血管影像学会（NASCI）、心血管磁共振学会（SCMR）等多家学术机构共同制订并颁布了CMR专家共识，它可以提高AVMC无创检测能力。
（五）常用药物治疗效果的评估
1. 抗病毒及免疫治疗
抗病毒治疗主要用于疾病早期，可抑制病毒复制。本病心肌受累之前，先有病毒血症过程，病毒在细胞内复制，可早期使用如黄芪、牛磺酸、干扰素、辅酶Q 10等中西医结合治疗VMC，有抗病毒、调节免疫和改善心脏功能等作用。
2. 心律失常的治疗
如果期前收缩无明显临床不适症状，不一定马上给予抗心律失常治疗，可以随访观察，并做好病人的解释工作，使其了解该病的预后，解除恐惧心理。
3. 免疫抑制疗法
糖皮质激素治疗仍有争论。
4. 改善心肌代谢及抗氧化治疗
大量研究证明，氧自由基升高与VMC的发病密切相关，采用抗氧化剂治疗VMC有肯定疗效。目前常用的药物有辅酶Q 10、曲美他嗪、肌苷、ATP、1，6-二磷酸果糖等。大剂量维生素C清除氧自由基的疗效最为肯定，而且其酸度不影响心肌细胞代谢，也无明显毒副作用。
三、主要护理诊断/问题
1. 活动无耐力
与心肌受损、心律失常有关。
2. 体温过高
与心肌炎症有关。
3. 焦虑
与病情加重担心疾病预后有关。
4. 潜在并发症：
心律失常、心力衰竭。
四、护理措施
（一）休息与活动
提供一个安静、舒适的环境，急性期需卧床休息2～3个月，直到状态消失，血清心肌酶、心电图等恢复正常，方可逐渐增加活动量。若出现心律失常，应延长卧床时间。心脏扩大或出现心力衰竭者应卧床休息半年。恢复期仍适当限制活动3～6个月。
（二）饮食
给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，以促进心肌细胞恢复。注意进食不宜过饱、禁食用咖啡、浓茶及其他刺激性食物、心力衰竭者限制钠盐摄入、忌烟酒。保持排便通畅，必要时给予缓泻剂，避免因便秘而加重心脏负担。
（三）病情观察
密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。注意心率及心律的改变，观察有无频发室早、短暂室速、房室传导阻滞。注意有无胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张等表现。有无咯血、肺部啰音及肺水肿等。当病人出现呼吸困难，发绀，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性啰音，提示出现急性肺水肿。
（四）用药指导
病毒性心肌炎病人可发生心力衰竭，对于应用洋地黄的病人应特别注意其毒性反应，因为心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性差。使用糖皮质激素时，注意遵医嘱用量，不可随意增加或减少剂量，更不可随意停药或延长服用时间。
（五）心理护理
向病人耐心解释卧床休息的必要性，解释病情和治疗方案，告诉病人不良情绪会加重心脏负荷，给予心理安慰，解除病人的焦虑、恐惧心理，减轻心理压力，避免环境和精神刺激，防止情绪激动，主动配合治疗，早日康复。
（六）健康教育
1. 疾病知识指导
急性心肌炎病人出院后需继续休息3～6个月。严重心肌炎伴心界扩大者，应休息6～12个月，直到症状消失。
2. 饮食指导
应进食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。注意补充富含维生素C的新鲜蔬菜、水果，戒烟酒及刺激性食物，以促进心肌代谢与修复。
3. 生活与运动指导
定时排便防便秘，排便时不宜用力、屏气等。无并发症者鼓励病人适当锻炼身体以增强机体抵抗力。
4. 自我检测指导
教会病人及家属测脉率、节律，发现异常随时就诊。坚持药物治疗，定期随访。
5. 及时就诊的指标
（1）发现脉率、节律异常，或有胸闷、心悸等症状时。
（2）发生晕厥、血压明显降低时。
五、护理效果评估
1. 病人掌握限制最大活动量的指征，能参与制订并实施活动计划，掌握活动中自我监测脉搏和活动过量症状的方法。
2. 病人能控制情绪，心理状态稳定。
3. 病人未发生猝死或发生致命性心律失常时能得到及时发现和处理。
（刘芳）