药物性肝损害，别嘌醇，苯溴马隆，高尿酸血症，病毒性肝炎

患者，男，50岁。因“右膝关节疼痛1周”就诊。患者于1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，尤其是活动后可以加剧。既往无类似病史，患有乙型病毒性肝炎3年。查体一般情况良好，右膝关节皮肤稍红，有明显压痛，活动受限，余无明显异常。实验室检查：尿蛋白（+），尿红细胞5～7个/高倍视野，血尿酸为597μmol/L，余无异常。

痛风

急性右膝关节炎

疑似乙型肝炎病毒相关性肾炎

别嘌醇片　100mg　口服，一日1次

苯溴马隆片　50mg　口服，一日1次

患者用药后关节疼痛症状逐渐消失，血尿酸水平也有明显改善。3个月后发现尿色变深，数日后出现皮肤黄疸，实验室检查提示肝转移酶及胆红素水平明显增高，诊断为“药物性肝损害”。

1.药物性肝损害按照其发生机制分为变态反应和药物代谢性两类前者为药物活性代谢产物与肝蛋白结合后的新生抗原获得抗原性，可以将肝脏作为靶点发生免疫反应性肝损害，通常伴有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等临床表现，用药后1～5周可发病；后者则是以代谢酶等特异性肝毒性代谢产物增多为特征，可在用药后1周～1年之间发病。一般认为，苯溴马隆引起的肝损害多为代谢性，而别嘌醇则多为变态反应性。

2.由于苯溴马隆主要是通过肝内药物代谢酶CYP2C9代谢为具尿酸排泄促进作用的1-OH和6-OH两种主要代谢产物而起作用，最后通过胆汁排泄，因此当患者本身具有肝胆功能损伤时，就容易出现肝脏的损害。苯溴马隆引起的药物代谢性肝损害通常有以下特点：①多于用药后2个月以上才发病；②患者自觉症状轻微，故在出现黄疸前的肝损害常被忽视，造成诊断延误；③缺少发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多等变态反应症状；④发病之后，转氨酶水平即迅速降低而总胆红素水平逐渐增高并最终导致肝衰竭的发生。

3.另外，苯溴马隆和别嘌醇合用，往往可以使别嘌醇的活性代谢产物别黄嘌醇的血浓度降低，导致药效降低，故两药不合用为佳。

对于已经有肝功能损伤的患者最好避免使用苯溴马隆，如果必须使用，则需要在用药后6个月内，严密监测肝功能，当发生肝损害或肝损伤加重时要立即停药。