第八单元　血　　证

重点提示

本单元内容历年考试均有涉及。考点较多且分散，对每个病证都要复习到位。重点是中医的分证论治，吐血、便血、尿血的出题率较高，其余内容也应熟悉。

考点集合

一、概述

血证是指凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。

二、病因病机

1.血证的常见病因　①感受外邪。②情志过极。③饮食不节。④劳倦过度。⑤久病或热病。

2.血证的病机　火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外，瘀血阻络、血不循经。

三、诊断和病证鉴别

1.各类血证的诊断要点

(1)鼻衄：①临床表现：血自鼻道外溢。②非因外伤、倒经所致者。

(2)齿衄：①临床表现：血自齿龈或齿缝外溢。②排除外伤所致者。

(3)咳血：临床表现：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。

(4)吐血：①临床表现：血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。②病史：有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。③发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

(5)便血：①临床表现：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。②病史：有胃肠或肝病病史。

(6)尿血：①临床表现：小便中混有血液或夹有血丝。②特点：排尿时无疼痛。

(7)紫斑：①临床表现：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。②特点：紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。③小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

2.咳血与吐血的鉴别　共同点：咳血与吐血血液均经口出。鉴别要点：两者从出血部位、血色、伴有症状进行鉴别。咳血：血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血：血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

3.便血之远血与近血的鉴别　远血血色如黑漆色或暗紫色，近血血色多鲜红或暗红。

4.紫斑与出疹、丹毒的鉴别　共同点：紫斑与出疹、丹毒均有局部肤色的改变。不同点：紫斑：呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。丹毒：属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。

四、辨证论治

1.血证的治疗原则　治火、治气、治血、治虚。

(1)治火：血证最常见的病机是火热熏灼，损伤脉络。

实火——清热泻火　虚火——滋阴降火

(2)治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关。

实证——清气降气　虚证——补气益气

(3)治血：选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。

2.分证论治

(1)鼻衄

①热邪犯肺证——清泄肺热，凉血止血(2011)

【主症】鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、恶风、头痛、咳嗽、痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

【方药】桑菊饮加减(2009，2011)。

【加减】肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地。

②胃热炽盛证——清胃泻火，凉血止血

【主症】鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌质红，苔黄，脉数(2014)。

【方药】玉女煎加减(2005)。

【加减】热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩；大便秘结，加生大黄；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹。

③肝火上炎证——清肝泻火，凉血止血

【主症】鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌质红，脉弦数。

【方药】龙胆泻肝汤加减(2005)。

【加减】若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母。

④气血亏虚证——补气摄血

【主症】鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

【方药】归脾汤加减。

(2)齿衄

①胃火炽盛证——清胃泻火，凉血止血

【主症】齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌质红，苔黄，脉洪数。

【方药】加味清胃散合泻心汤加减。

②阴虚火旺证——滋阴降火，凉血止血

【方药】齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

【方药】六味地黄丸合茜根散加减。

(3)咳血

①燥热伤肺证——清热润肺，宁络止血(2011)

【主症】喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

【方药】桑杏汤加减(2005，2007，2011)。

【加减】兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根、三七粉(冲服)。

②肝火犯肺证——清肝泻火，凉血止血

【主症】咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

【方药】泻白散合黛蛤散加减。

【加减】肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服。

③阴虚肺热证——滋阴润肺，宁络止血

【主症】咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

【方药】百合固金汤加减。

【加减】本证可合用十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎。

(4)吐血

①胃热壅盛证——清胃泻火，化瘀止血(2005)

【主症】脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【方药】泻心汤合十灰散加减(2006)。

②肝火犯胃证——泻肝清胃，凉血止血

【主症】吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

【方药】龙胆泻肝汤加减(2005)。

③气虚血溢证——健脾益气摄血

【主症】吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

【方药】归脾汤加减。

(5)便血

①肠道湿热证——清化湿热，凉血止血

【主症】便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

【方药】地榆散合槐角丸加减(2017)。

②气虚不摄证——益气摄血

【主症】便血色红或紫暗，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

【方药】归脾汤加减(2004)。

③脾胃虚寒证——健脾温中，养血止血(2011)

【主症】便血紫暗，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色无华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

【方药】黄土汤加减(2002，2011，2013)。

(6)尿血

①下焦湿热证——清热利湿，凉血止血(2002，2008)

【主症】小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数(2001，2004)。

【方药】小蓟饮子加减。

②肾虚火旺证——滋阴降火，凉血止血

【主症】小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

【方药】知柏地黄丸加减(2004)。

③脾不统血证——补中健脾，益气摄血

【主症】久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色无华，舌质淡，脉细弱。

【方药】归脾汤加减。

④肾气不固证——补益肾气，固摄止血(2002)

【主症】久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

【方药】无比山药丸加减。

(7)紫斑

①血热妄行证——清热解毒，凉血止血

【主症】皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。

【方药】十灰散加减。

②阴虚火旺证——滋阴降火，宁络止血

【主症】皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

【方药】茜根散加减(2016)。

③气不摄血证——补气摄血

【主症】反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

【方药】归脾汤加减。