第九讲　学习仲景用芍药的临床体会

一、赤芍与白芍之分

张仲景时代，芍药没有赤白之分，有人从临床角度推测，仲景用的芍药大部分都是赤芍，而且都是生用的，没有经过炮制。真正把赤芍、白芍分开的是南北朝的陶弘景。陶弘景是从花色来分的，花的颜色是赤的，称赤芍，花的颜色是白色的称白芍。宋代的苏颂在《本草图经》中说，芍药分为两种。一种叫金芍药；一种叫木芍药。花白的叫金芍药，也就是后世讲的白芍；花红的叫木芍药，就是我们讲的赤芍。新中国成立以后组织编写的《中药材手册》说，白芍是毛莨科植物芍药的干燥根，白芍都是栽培的，野生的多为赤芍。《中国药材学》讲，白芍出在杭州的称为杭白芍，出在毫州的叫毫芍。赤芍又名川赤芍，产在四川。赤芍药的花色是红的，所以叫赤芍药。山芍药是野生的草芍药。所以一般这样认为，白芍是栽培的，野生的是赤芍。

《本草求真》认为赤芍与白芍主治相同，但是白芍偏重敛阴益营、养阴补血；赤芍偏重散邪行血、活血化瘀。成无己《注解伤寒论》说“芍药，白补而赤泄”“白收赤散”。成无己的观点对后世影响很大，白芍补血养血柔肝，赤芍主泻，凉血活血，这两者是不一样的。“白收而赤散”，散是指散血，不是发散风寒。李时珍也受诸家的影响，他说“白芍能益脾，能于土中泻木”“赤芍散邪，能行血中之滞”。后世一般认为，白芍能够养血平肝，长于敛阴，酸甘化阴，有收敛作用；赤芍凉血活血，长于散瘀。但近代也有学者认为从药材的来源来讲，两者差别不大。

张仲景用芍药共54方，其中《伤寒论》30方，《金匮要略》24方。以芍药名方者8方，方名中无芍药但是方中有芍药者46方。

二、芍药的功效

1.解肌和营

代表方是桂枝汤、桂枝加葛根汤。《实用药性字典》讲白芍“酸敛津液而益营血，收敛阴气而去邪热”。桂枝汤里之所以桂枝和白芍相配伍，是以白芍防桂枝解表伤阴。白芍益阴和血，防止发散太过而伤营血。另外，太阳病汗出以后也可以伤阴。所以用芍药一是调和营卫，一是兼制桂枝，防伤营血。

2.缓急止痛

芍药甘草汤酸甘化阴，治疗“脚挛急”。太阳病发汗后，伤及阴分，阴液不能濡养筋脉导致脚挛急，可以芍药甘草汤主之。除此以外，芍药用于止痛的方很多，比如桂枝加芍药汤适用于太阳中风证伴腹痛；小建中汤就是桂枝汤加重白芍的用量再加饴糖，治疗“腹中急痛”。桂枝汤治疗太阳中风表证，而阳明腑实“大实痛者”加大黄，成为桂枝加大黄汤，用大黄荡涤肠胃，用芍药止痛。《神农本草经》说芍药“主邪气腹痛”。《本草汇言》也说：“芍药同甘草止气虚腹痛，同芎、归止血虚腹痛，同楂、朴止积滞腹痛，同砂仁止胎孕腹痛，同芩、连止热痢腹痛，同姜、附、肉桂止阴寒腹痛。”就是说，芍药根据配伍不同，可以治疗各种不同性质的疼痛。实验研究证明，芍药含有芍药苷，有解痉作用，主要通过对平滑肌的直接作用而起效，对中枢神经系统也有镇静、镇痛及抗惊厥作用。所以我有时候，对于一些失眠、烦躁、焦虑者，也重用白芍，因为它有镇静的作用。芍药或芍药苷有抗感染作用，对大鼠应激性溃疡有预防作用。溃疡病引起的疼痛常用小建中汤治疗。小建中汤里重用芍药，可以解除平滑肌痉挛，因为胃肠疼痛主要是平滑肌引起的。芍药提取液使胃酸轻度上升，因此萎缩性胃炎胃酸不足可以重用芍药，酸甘化阴。相反，如果是胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、酸度比较高的胃炎，芍药应该少用。

3.疏肝和脾

代表方为四逆散，治疗阳郁不达的“少阴病，四逆”。四逆，四肢厥逆。四肢厥逆有多种情况，《内经》中有寒厥、热厥。“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”。肾阳不足，四肢厥冷为寒厥；肾阴不足，四肢厥热为热厥。张仲景的寒厥、热厥是不一样的，“厥者，阴阳气不相顺接”，上焦与中焦不通，用大承气汤，攻其中焦，上下交通了就不会四肢厥冷了。高热中“热盛厥亦深”，高热病人同时伴有阳明腑实证，表现为休克、四肢厥逆，用大承气汤泻之，阴阳气上下交通，休克、四肢厥冷就好转了。这个“厥”，与《素问·厥论》中的“厥”不一样，四逆散的“厥”和大承气汤的“厥”又不一样。四逆散的加减法中“腹中痛去葱加芍药二两”，取其疏肝理脾作用。逍遥散、化肝煎、柴胡疏肝汤都是在四逆散的基础上化裁而成的名方，均取其疏肝和脾之功。所以四逆散是个非常经典的方剂。《本草正义》中讲：“补血益肝真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之姿横则白芍也。”因此白芍有平肝、养血、补肝、健脾的作用，用于调和肝脾。实验研究证明，白芍提取物对于半乳糖胺和黄曲霉素B1所致的大鼠肝损伤与ALT升高有明显的抑制作用，而赤芍也有类似的保肝的作用。肝为刚脏，用养阴柔肝的药物符合肝的特性，所以芍药的养阴柔肝功效有保肝的作用。

4.通利血痹

过去裘沛然老师经常讲，芍药是一味活血的药。《神农本草经》云“芍药除血痹，破坚积”，有通痹、活血的作用，这可能是指赤芍。《名医别录》里，陶弘景说芍药“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。因为那时候没有“瘀血”两字，所以恶血就是指瘀血的意思；贼血就是不活动的血，或者离经之血，那就是瘀血。意思是说，芍药有活血化瘀的作用。实验研究证明，芍药中的芍药苷有扩张血管、增加器官血流量的作用，赤芍有抗血栓及抗血小板聚集作用，可增加冠状动脉血流量，降低血压，增加心输出量。这一特性在心血管病的临床治疗中用得是比较多的。

5.清热止痢

《伤寒论》用黄芩汤治疗太阳少阳合病之“呕吐而下利”。黄芩汤是治疗痢疾之祖方，可治疗太阳表证和少阳半表半里证之痢疾。成无己在《注解伤寒论》中说：“苦以坚之，酸以收之，黄芩芍药之苦酸，以收敛肠胃之气。”另外，芍药还有解痉止痛的作用，而黄芩也可以清肠中湿热，所以，黄芩汤是治疗痢疾的主方。后世如《活法机要》之黄芩芍药汤，张洁古之芍药汤均出自本方加减及延伸。此方对腹痛腹泻、里急后重的痢疾，以及溃疡性结肠炎、肠易激综合征等都有很好的清肠、解痉、止痛作用。

6.通便泄邪

芍药本身没有止泻的作用，但有收敛肠胃之功。芍药通便泄邪的代表方是麻仁丸，治疗脾约证。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药汤者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”太阴病一般表现为脾阳虚弱，腹痛腹泻，“其人续自便利”就是会下利，如需用大黄芍药汤，则应该把药量减轻。所以，胃气弱的人，不要用大黄和芍药，那么反过来就证明，芍药有通便的作用。但是，它是阴寒之药，脾阳不足的要少用。小建中汤中用芍药主要是止痛，主要治疗中焦虚寒引起的腹痛，临床上溃疡病属脾胃虚寒的，用芍药可止痛，但若伴大便溏薄，芍药的剂量不要太大。有报道称芍药甘草汤生白芍用24～40g，生甘草用10～15g，治疗60例习惯性便秘，效果很好。我试过，单味的芍药通便效果不好；加枳实，且芍药剂量比较大时才会有效果，尤其对于习惯性便秘和老年性便秘者有效。

7.安胎止漏

比如说胶艾汤，就是四物汤加阿胶、艾叶。“妇人漏下，或半产漏下”，四物汤里用芍药治之。那么“妇人怀妊，腹中绞痛”，就是怀孕后胎动不安，导致腹痛漏下的，可以用当归芍药散，芍药可以止痛，同时可以收敛止漏下。现代研究证明，芍药能安胎止漏，可能是与芍药对横纹肌或平滑肌的痉挛有明显的解痉作用有关。芍药能放松子宫平滑肌，有助于安胎。《实用药性辞典》载芍药治疗“女人一切病，胎前产后诸疾”，所以芍药也是一味妇科要药。

三、芍药的配伍运用

1.芍药加桂枝

代表方为桂枝汤，方中芍药、桂枝各三两。《医宗金鉴》载：“桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳；芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”芍药和桂枝配伍是“黄金搭档”，芍药可在桂枝发汗中起收敛的作用，防止发汗太过而伤阴。这个配伍是很好的，桂枝是辛温阳药，辛甘通阳；芍药酸甘化阴，一阴一阳谓之道。“芍药配桂枝，以桂枝发汗，散太阳之风，芍药和营兼以敛汗，使不致发散太过，一散一收，刚柔互济，相须为用，以达解肌表而通阳气，和营卫而不伤阴”。其类方有桂枝加芍药汤，治疗“太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。太阳病应该解表的，不应该用下法。误用下法导致腹痛的，用桂枝汤加芍药，这里的芍药主要是起到止痛作用。临床上常以此治疗胃脘痛、慢性痢疾、慢性结肠炎等，以起到抗感染、解热、发汗、止痛、解痉止痛的作用。

2.芍药加甘草

代表方为芍药甘草汤，可以治疗一切疼痛。芍药加甘草治疗阴虚筋脉失养所致的拘急之症时可起到养阴、柔肝、解痉的作用。程钟龄《医学心悟》说：“芍药甘草汤治腹痛如神。”各种腹痛，包括妇科腹痛、内外科的腹痛、神经科的腹痛、精神性的疼痛、肢体的疼痛、头痛都可以应用。类方有芍药甘草附子汤。此方可用来治疗风湿病属于阴阳两虚、经脉失养者。

有报道称，芍药配甘草可以用于腓肠肌痉挛、不安腿综合征、三叉神经痛等疾病的治疗。实验证明，芍药甘草汤有明显的镇痛作用，芍药甘草比例为2∶1。实验提示，止痛用炙甘草，生甘草止痛的效果会差一些。炙甘草还有抑制平滑肌痉挛、降低高雄激素血症的作用，且对胃酸有双向调节的作用。

3.芍药加大黄

大柴胡汤是代表方剂。少阳阳明合病，既有寒热往来，又有阳明腑实痛。本方是小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄而成。小柴胡汤治疗少阳证寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲食、心烦喜呕、脉弦细。如果伴有大便秘结，下利不畅的就是大柴胡汤证。其类方有柴胡加芒硝汤，治疗少阳经阳明腑实证。现代临床应用大柴胡汤治疗肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肠胃炎、胆道蛔虫、胆石症、痢疾等。胰腺炎疼痛剧烈，芍药加大黄可以重用，大便通了胆汁就通畅了，胰管的水肿、痉挛都可以缓解。实验证明，大柴胡汤可以调节脂质代谢，改善血液流变，能抑制D半乳糖所致的大鼠急性肝炎模型SGPT含量的增高，对于泼尼松引起的羊红细胞抗体反应的抑制有恢复作用，可以刺激T细胞功能。此外，其尚有抗感染、利胆、解痉的作用。

4.芍药加附子

代表方是芍药甘草附子汤，可用于治疗寒性的腹痛。临床上腹痛腹泻、溃疡病腹痛属阴阳两虚的，也可以芍药甘草加附子一起用。气化功能依靠阳气来温煦推动，所以保护好阳气很多五脏病就可以改善了。因此，芍药、甘草甘酸化阴，附子、甘草辛甘通阳，一个化阴，一个通阳，两者相互制约、相反相成，对于胃肠病的治疗效果很好。临床运用此法治疗外感汗多阳虚恶寒者，或用于治疗风寒湿痹阳气虚弱关节酸痛者，或用于治疗肠痉挛、腓肠肌痉挛等，效果非常好。

5.芍药加黄芩

代表方为黄芩汤，治疗太阳少阳合病之下利。比如夏天受了暑热，湿热内蕴，很容易腹痛、腹泻，用芍药、黄芩，如稍有寒邪，加肉桂、干姜，效果很好。黄芩汤是治疗下利的祖方，黄芩清热治利，芍药酸甘化阴、缓急止痛。黄芩汤可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎、胃炎、传染性单核细胞增多症等。药理研究证明，黄芩苷具有非常明显的抗感染、解痉、镇静、止痛的作用。

6.黄芩加半夏

代表方为黄芩加半夏生姜汤。《伤寒论》：“太阳少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕吐者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩、芍药、甘草，加半夏、生姜可用于治疗太少合病中的变证。

7.芍药加当归

代表方是当归芍药汤，有养血和营作用，《金匮要略》中用以治疗妊娠胎动不安辨证属肝脾失和者。方用当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎。芍药敛养肝血、缓急止痛，当归补养肝血，可安胎和营止痛，对妊娠胎动不安之腹痛有良效。另一代表方为当归散。《金匮要略》：“妇人妊娠，宜服当归散主之。”如胎位不正，加川续断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等；先兆流产加川续断、菟丝子、桑寄生、苎麻根；功能性子宫出血加茜草、仙鹤草、蒲黄炭等；慢性盆腔炎加白花蛇舌草、红藤、薏苡仁、败酱草等。

8.芍药加柴胡

代表方为四逆散，治疗由气机被阳气所郁遏，气机不畅，而导致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虚证，是实证。仲景书中的厥证都是实证。外邪侵犯，气机不畅，用四逆散；如果外邪侵犯导致上下不通畅，上下气不相顺接的，用“三承气汤”。四逆散中用甘草、枳实、柴胡、芍药疏理气机，它是调理气机的祖方。柴胡疏肝解郁、透达郁阳，芍药苦泄破结、通络止痛。四逆散现代临床多用于治疗胆囊炎、胸膜炎、肋间神经痛、肝炎、过敏性结肠炎、慢性胃炎、便秘、月经不调、乳腺炎、神经官能症等。

9.芍药加枳实

代表方是枳实芍药散。《金匮要略》中讲到：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”本方枳实要烧黑，芍药要等分。枳实、芍药配伍应用可理气缓急止痛，临床对气滞血凝，恶露不尽，产后郁滞腹痛者有效。

以上总结了九种配伍方法，已经概括得比较全面了。根据本人的经验，我再补充几条。①白芍加川芎可治疗各种原因的头痛，效果很好。芍药可以用30～50g，川芎可以用12～30g。②白芍加防风，这是痛泻要方意，治疗各种过敏性结肠炎、肠易激综合征效果很好。③白芍和赤芍一起用，可在活血的同时养阴柔肝，用于治疗各种原因引起的疼痛。④芍药加荜茇可治疗脘腹疼痛，此法在治疗脾胃病时用得比较多。⑤芍药加黄连可用于治疗腹痛腹泻，是黄芩汤的用法。⑥芍药加白术可治疗脘腹疼痛、泄泻。⑦白芍加木香、槟榔可治疗腹痛腹泻、里急后重，用于直肠炎、乙状结肠炎或者结肠癌手术后遗症的治疗。⑧白芍加干姜可治疗胃寒腹痛。⑨白芍加麻仁可治疗便秘等。

临床中，什么情况下用赤芍呢？以下三种情况可用：第一，与生地黄、牡丹皮合用，清热凉血解毒。比如犀角地黄汤，现在犀角可以用水牛角来代替，治疗温病热毒深入营血，血热妄行，出现吐血、出血、斑疹、舌绛起刺的。第二，与桃仁、红花同用，活血化瘀，通畅血脉，治疗经闭、痛经。第三，与金银花、菊花同用，清肝热、风热，治疗风热头痛等。当然还有很多其他情况，但主要是这三种。

四、芍药的应用剂量

张仲景在54个用芍药的方中注明用量的有42方。用三两的9方；用二两的2方；六两、五两、四两各1方。用于桂枝汤调和营卫的用三两；用于养血养阴的如当归四逆汤用三两到四两；用于止痛的当归芍药散汤剂用六两。

五、芍药的使用禁忌及炮制方法

1.芍药的使用禁忌

凡是胸阳不足引起的胸满、惊悸、卧起不安者忌用。因为引起胸痹的原因是心阳衰微，阴邪上乘，故不用阴药。如真武汤方后有一句话，“若下利者去芍药加干姜二两”。真武汤本身肾阳不足，阳虚水泛引起水肿，用阴药不合适，要去芍药加干姜。

2.芍药的炮制方法

现代用炒白芍加水炒，酒白芍加酒炒，醋白芍加醋炒。酒白芍止中寒腹痛，醋白芍敛血止血，土炒白芍健脾止血。《药性切用》讲：“泻火生用，敛阴炒用，酒炒和血，醋炒止血。”而张锡纯在《医学衷中参西录》中善生用芍药，反对滥加炮制。