第十讲　学习仲景用甘草的临床体会

一般认为甘草没有什么特殊的功效。但查仲景之书及历代文献可见，甘草不仅用于调和诸药，还被称为“国老”，可见其价值之高。仲景用甘草有124方，其中《伤寒论》70方，《金匮要略》54方。以甘草为君的方有10个。以甘草为君最能说明甘草的功效，我们现在用甘草多作使药，不多作为君药的。仲景以甘草为君的方有甘草干姜汤、甘草泻心汤、排脓汤、甘草附子汤、炙甘草汤、甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、甘草麻黄汤、甘草粉蜜汤、甘草大枣汤。以甘草为臣的方有11个。方名中没有甘草，方中有甘草的95个方。说明甘草使用的频率和它所处的地位之高。

一、甘草的功效

1.和中补虚

众所周知的小建中汤，就是桂枝汤加饴糖，加重了芍药的分量，可用于治疗中气亏虚的腹痛类疾病。它的药物组成为桂枝三两，甘草三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，饴糖一升。《金匮要略心典》说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”这句话的意思就是阴阳两虚的病人怎么治——补阴或者补阳，或者阴阳俱补。张仲景则不是这样认为的。《金匮要略心典》阐释，对于阴阳两虚的病人，只需补中气。而甘草在其中就是起到补中气的作用。第二个方，甘草泻心汤。太阳病中风误下导致心下痞、中气虚，即为甘草泻心汤证。甘草泻心汤以甘草为君，它的主证是中气虚衰，方中甘草用四两，旨在补益中气。裘沛然先生善用甘草。其曾治一患者，溃疡出血，胃小弯浅表性糜烂，临床表现为胃脘作胀、嗳气、劳累后胃隐隐作痛、进食后稍缓解。一般来说，进食以后疼痛缓解多属于虚证。裘老用党参30g，甘草24g，半夏12g，川黄连12g，牡蛎30g，高良姜12g，制香附12g，还伍用川楝子、延胡索、木香、小茴香、佛手。这是裘老很常用的方子。这里甘草用了24g，主要是补益中气。此方加减治疗4月，症状消失，X线摄片检查溃疡消失。裘老经常讲，一般认为“中满腹胀忌甘草”，但陈士铎在《本草新编》中说：“中满忌甘，非忌甘草。甘草性缓，缓则入于胃，而不即入于脾，胃气既虚，得甘草之补……故中满之症又宜用甘草。”意思是一般胸腹中满的病人是不可以用甘草的。裘老认为，中气虚，就是脾胃气虚，也可以引起腹胀。如果是虚证引起的腹胀，恰恰应该用甘草，他的依据就是陈士铎的《本草新编》。仲景的甘草泻心汤治疗“心下痞，按之如鼓”之伤寒中风导致的心气虚腹胀，恰恰是以甘草为君的，甘草用四两。因此，不是所有的腹满都不能用甘草，虚证的腹满用甘草就对症了。

2.缓急止痛

代表方为芍药甘草汤。张仲景的芍药甘草汤可对伤寒误下引起的筋脉痉挛起到缓急解肌的作用。方中芍药和甘草都是四两。仲景时代赤芍和白芍不分，用现在的眼光来看，应该用的是白芍。芍药甘草汤的缓急止痛作用现代临床上应用非常广泛。第二个代表方就是小建中汤，小建中汤是桂枝汤加饴糖，重用芍药、甘草。此方现代临床上一般用于溃疡病疼痛者、胃脘痛进食以后好转者或者晚上痛醒者的治疗。此方的关键是芍药加甘草，缓急止痛。第三个方子是甘草附子汤，是治疗风湿、骨节疼痛的。用甘草加附子配伍，既可以缓急止痛，又可以温阳。第四个方子是四逆散，治疗肝气郁结引起的两胁疼痛，也是以甘草为君，甘草、芍药相配伍以缓急止痛。我十多年前治疗过一位腹型癫痫的患者，是个小孩子。小孩子的腹型癫痫被误诊了一段时间，有的当作急性胃肠炎治疗，有的当作寄生虫、胆囊炎、胆绞痛治疗，有的认为是胆道蛔虫。误诊一段时间后，病情仍时发时止，而发病后不用吃药自己就好了，符合癫痫的特征，经过儿童医院两次脑电图检查，诊断为阳性，才确诊为腹型癫痫。这是一种自主神经型的发作，属于不典型的癫痫发作。我一开始用平肝息风、化痰定痫的方法，全蝎、蜈蚣、石菖蒲、钩藤、白芍、甘草等。用了之后有些好转，但患者还是腹痛，2～3天发作一次，说明癫痫没有控制好。后来，我看日本人用柴胡桂枝汤来治疗癫痫。柴胡汤证有胸胁苦满、两胁疼痛之症，符合腹型癫痫的发作特点。所以我用柴胡桂枝汤：柴胡、黄芩、半夏、党参这是柴胡汤；桂枝汤是桂枝、白芍、甘草，再加大枣、香附。这里用白芍15g，用后发作的次数减少了，但还不能完全控制。后来白芍用到30g，再后来用到45g，甘草用到15～20g，主要利用芍药甘草相配伍缓急止痛的作用，半年之后病情就控制了发作。

3.清热解毒

生甘草是清热解毒非常好的药物，代表方是甘草汤。《伤寒论》：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”甘草汤里只有甘草一味；桔梗汤里面是桔梗和甘草，我们后世用得比较多。第二个代表方是甘草桔梗汤，主要用治慢性咽炎、急性扁桃体炎等。治疗喉痹，甘草桔梗汤是必用的方。第三个方是升麻鳖甲汤，甘草在其中起解毒作用。此方治疗伤寒阳毒发斑、喉痹，以升麻为君。《金匮要略》中记载一患者“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，这是比较重的，用升麻、当归、蜀椒、甘草各二两，再加鳖甲、雄黄，清热解毒。第四个方是排脓汤，甘草、桔梗、生姜、大枣治疗肺痈，就是西医学的肺脓疡、大叶性肺炎等。第五个方是王不留行散，治疗金疮，实际上也是一种感染，可清热解毒活血化瘀。甘草用18g，主要作用是清热解毒。

干祖望老先生是南京中医药大学五官科的一位老教授，曾治一患者，咽喉疼痛，声音嘶哑2个月，五官科诊断为慢性咽炎、声带小结。先生用养阴润燥、化瘀散结法治疗。方用桔梗、甘草、山豆根、麦冬、玄参、射干，再加蒲公英、夏枯草、木蝴蝶、凤凰衣、海藻，清热散结、养阴润燥。方中用了张仲景的甘草泻心汤。病人经过4个月的治疗症状消失，声带小结消失。

4.祛痰止咳

《金匮要略》用甘草干姜汤治疗肺痿。“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数所以然者，以上虚不能制下故也”。现在所说的肺不张，可能属于肺痿一类。肺阳不足引起的咳痰、肺不张，用甘草干姜汤。甘草四两是君药，干姜二两。干姜是非常好的化痰药，病人只要痰多就可以用。热证也可以用干姜，可配上黄芩、鱼腥草、开金锁。咳痰稀薄，量比较多，呈泡沫状，用干姜合适；若痰咳不出来，干姜要少用。第二个方子是麦门冬汤。《金匮要略》中治疗肺阴不足引起的喘病用麦门冬汤。方中甘草用二两，可起到祛痰止咳的作用。这里引用裘老的病案。裘老曾治一老年慢性支气管炎患者，咳嗽1年余，咳痰比较白、黏稠，胸闷、气粗、心慌。心率比较快，110次/分。裘老治疗这类病人比较喜欢用金水六君煎。这是张景岳的一个方，熟地黄、当归加二陈汤，治疗肺肾阴虚，痰湿内盛的病证。这个病人治疗同时用了干姜6g，川黄连3g，党参15g，用了7剂就缓解了。

5.补气复脉

代表方是复脉汤，又名炙甘草汤。仲景说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“伤寒，脉结代”，伤寒是外感病，外感病最先出现脉结代是什么情况呢？实际上类属于病毒感染性心肌炎。“心动悸，炙甘草汤主之”，就是治疗病毒感染的心肌炎，或者心肌炎后遗症。炙甘草汤顾名思义，炙甘草是君药，用4两，配伍生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大红枣。裘老在用的时候还加桂枝和丹参，有时候还加黄连。此方阴阳气血俱补，阿胶是补血的，人参补气，桂枝温阳，生地黄滋阴，滋阴跟温阳对立统一。心律不齐的我还应加苦参、甘松。炙甘草汤则加丹参、苦参、甘松，治疗心肌炎后遗症或者杂病中的心律失常，有很好的效果，因为甘草有补气复脉的作用。第二个方是桂枝甘草汤，辛甘化阳。病人发汗多、心下悸、“叉手自冒心”是心下空虚、心阳不振的表现，“欲得按者，桂枝甘草汤主之”。桂枝四两、甘草二两可起到辛甘化阳、补气复脉的作用。第三个方是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，表现为太阳病误治，火逆之后引起的烦躁不安、心律不齐。神经官能症、更年期综合征出现胸闷，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤效果很好。桂枝一两、甘草二两起到抗氧复脉、抗心律失常作用。举严世芸教授治疗的病案一则。某患者心悸频发，Holter显示：室性早搏14060次，二联律。舌苔薄白，脉结代。方用：甘草20g，天冬15g，麦冬15g，川芎9g，茯苓15g，桃仁15g，酸枣仁15g，太子参15g，五味子9g，另配伍茶树根、黄芪、天麻、生地黄、桂枝、附子。此方消补兼施，滋阴温阳兼顾，活血补气兼用。甘草为君，与桂枝相配，辛甘化阳，配附子温阳，还有太子参、天麦冬、五味子都是补气养阴的。上方治疗5个月，频发室性早搏消失。

6.调和诸药

《实用药性字典》说：“甘草为调和周身气血要药……入合剂则补益，入汗剂则解饥，入凉剂则泄热，入润剂则生津，入峻剂则缓正气。”仲景应用甘草的方中，甘草大多都是用于调和诸药的。

二、甘草的配伍应用

1.甘草加桂枝

辛甘化阳，用于心阳不振引起的慢性心衰或心律不齐。代表方是炙甘草汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡汤。

2.甘草加芍药

酸甘化阴。代表方是芍药甘草汤。芍药甘草汤我在临床上经常用于治疗胃痛、肠痉挛、三叉神经痛、血管神经性头痛、胸痛、风湿痛等。有的病人胃痛得很厉害的，此配伍中芍药用到15～30g治之效佳。还有头痛的，无论什么头痛，只要经过检查排除器质性病变，就重用芍药、甘草以治标，效果很好。

3.甘草加附子

可治疗风湿病。在治疗脾胃病中焦阳气虚寒时，甘草、附子常一起应用。甘草是补中气的，附子是温阳的。甘草配附子能够补火生土。

4.甘草加干姜

代表方是甘草干姜汤，可治疗肺痿；还有甘草干姜茯苓白术汤，就是肾着汤，治疗“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”。在消化疾病的治疗中，甘草加干姜也是经常用的。

5.甘草加小麦、大枣

代表方是甘麦大枣汤，临床用以治疗脏躁，以及更年期综合征、神经官能症等。

6.甘草加人参

补气健脾。代表方是甘草汤、小建中汤、理中汤。甘草主要是用来补益中气的。

7.甘草加桔梗

清热解毒，清咽，利咽，排脓。脓性扁桃体炎或者各种咽喉疾病都可以用甘草桔梗汤加减治疗，效果很好。但是要注意，桔梗用多了有的病人会呕吐。

8.甘草加茯苓

温胃化饮。代表方是苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓甘五味姜辛汤。有一部分反流病患者常诉胃里面“咕噜咕噜”响，就像振水声一样，多见于胃肠神经官能症、肠易激综合征者中。治疗这类病人可在疏肝健脾的基础上加茯苓、甘草；肠鸣用苓桂术甘汤，温胃化饮，效果很好。

9.甘草加麻黄

代表方是越婢加术汤，就是麻黄汤加白术。解表利水，“越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。麻黄辛温解表，同时有利水的作用。对于心动过缓的病人，我建议用麻黄附子细辛汤。麻黄增加心率非常好，再加黄芪、人参补气，桂枝通阳，改善心动过缓。张仲景应用甘草配伍麻黄的代表方还有麻黄附子汤。

10.甘草加大黄

代表方是甘草大黄汤和调胃承气汤。“食已吐者，大黄甘草汤主之”。胃肠食积或痰湿阻滞，患者食后即吐，类似于急性胃肠炎，可用仲景调胃承气汤治疗。

11.甘草加半夏

代表方是甘草泻心汤，由甘草、黄芩、干姜、半夏、黄连、大枣组成。治疗太阳病误下后导致的心下痞，取其辛开苦降的作用，半夏是苦辛的、黄连是苦的、干姜是辛的，所以半夏、干姜、黄芩、黄连合用辛开苦降。辛者，能散能行，心下痞满者辛能开结；黄芩、黄连是苦降的，这样一开一降心下痞就有好转。我们经常用泻心汤类方加减治疗有很好的疗效。

三、甘草的应用剂量

张仲景用甘草的方子总计124方。剂量最大的用五两，一般作为君药。甘草用于表证是轻用的，里证重用；实证轻用，虚证重用；热证轻用，寒证重用；湿证轻用，敛阴重用；病急迫剧者重用，慢者轻用。张仲景用甘草有这五个规律。

四、甘草的使用禁忌及炮制方法

凡属水、湿、痰、饮、血及燥屎内结较甚之邪实而正未虚，且已阻滞气机而需急下者，忌用甘草。另外，湿热阻滞中焦者忌用。伤寒17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

临床上还应注意的是，水肿的病人用苓桂术甘汤时，甘草剂量不要太大，因为甘草会引起水潴留。

炮制无非生用、炙用。生用是除邪气、治金疮、解毒之用，用于疮疡、肺脓疡、咽喉化脓这一类，或者阳中发斑，取其清热泻火解毒之用。炙甘草用于缓中、补虚、复脉，以补气温中。