第三节 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病（pelvic inflammation disease，PID）指的是女性上生殖道的感染性疾病，其主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。可以单个发病，也可以蔓延几个部位同时发病。临床上最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎。PID多见于生育期性活跃的妇女。一旦急性发病若未及时彻底治疗，可导致转变为慢性盆腔炎，引起盆腔粘连，导致不孕、慢性盆腔痛、不孕等并发症。
【病原体】
PID的病原体分为外源性和内源性，外源性感染主要为性传播性疾病，尤其以淋病奈瑟菌最常见，其他还包括沙眼衣原体、人型支原体、生殖支原体等；内源性感染的病原主要为阴道内的寄生菌，分为需氧菌及厌氧菌，常常为两种菌群混合感染。盆腔脓肿多为厌氧菌感染导致，70%～80%的盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。
【高危因素】
1.育龄期女性，尤其15～25岁年轻女性。
2.与初次性交年龄小、多个性伴侣、性生活过频繁等因素相关。
3.下生殖道淋病奈瑟菌性、支原体性子宫颈炎未正规治疗导致上行性感染。
4.子宫腔内操作，未经严格的无菌操作，导致生殖道黏膜损伤缺血坏死，生殖道内病菌上行感染。
5.卫生不良习惯。例如月经期同房，使用不洁月经垫等。
6.其他器官感染蔓延导致，如腹膜炎。
【临床特点】
1.因炎症范围、轻重及部位不一样，有多种临床表现。轻者可无症状或者轻微不适；主要表现为下腹痛、白带增多；可为持续性腹痛，劳累及同房后加剧。病情严重者可以出现发热、高热、寒战等全身症状。
2.若月经期间发病可引起经量增多、经期迁延、月经淋漓不尽。
3.若有腹膜炎，可出现恶心呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。
4.若有泌尿系统感染，可引起尿路刺激症状。
5.若有脓肿形成，可在妇科检查及B超发现下腹部包块。包块的位置不同可引起相应旁器官刺激症状，例如刺激直肠引起里急后重和排便困难等表现。
6.患者体征差异很大，轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现子宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。
7.体征差异较大，轻者无明显异常，或者仅有宫颈举痛或子宫体压痛或附件区压痛。严重者患者急性病容，体温升高，下腹部查体有明显压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查可有相应部位压痛，若脓肿形成可扪及明显包块。
【诊断】
推荐2015年美国CDC的盆腔炎诊断标准，见表5-1。
1.最低标准提示高危人群，若出现下腹痛，排除其他原因引起的腹痛后，妇科检查符合该标准最低标准后即可给予经验性抗生素治疗，目的是及时治疗，减少后遗症的发生。
2.附加条件用以增加最低诊断标准的特异性。
3.若患者符合一条及以上的特异标准，则可准确诊断盆腔炎性疾病，但除外超声和磁共振，其余均为有创检查，临床上应用受到限制，仅适合部分患者。
表5-1 盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC诊断标准，2015年）
4.作出盆腔炎疾病的诊断后，需进一步行分泌物培养等检查明确感染的病原体。多采用子宫颈管内分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培养及核酸扩增检查。病原体培养时同时行药敏检查。
5.需与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等腹痛疾病鉴别诊断。
【病情判断】
急性盆腔炎经过抗生素治疗3～5天后症状没有明显缓解，或仍有发热者，应及时转至专科医生进一步诊治。
【治疗原则】
1.抗生素治疗
对于一般情况好、症状轻、能耐受口服抗生素者可采用口服或肌内注射抗生素。常用方案：头孢曲松钠250mg单次肌内注射，加用甲硝唑0.4g，q12h，口服14天。另外考虑沙眼支原体感染可加用阿奇霉素0.5g qd，连服1～2天后改为0.25g，每天一次，连服5～7天。也可使用氧氟沙星400mg po bid×14天，加用甲硝唑0.4g po bid×14天。门诊治疗无效，一般情况差，病情严重伴发热、恶心及呕吐；或有盆腔腹膜炎；或有输卵管卵巢脓肿；或诊断不清楚的患者，可以住院治疗。
2.手术治疗
主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术根据情况选择经腹或CT引导下的穿刺引流。手术范围需个体化，根据患者年龄、疾病累及范围和一般情况综合考虑。原则上以切除病灶为主，若年纪较轻，保守手术为主，尽量为患者保留卵巢。
3.中药治疗
主要是活血化瘀、清热解毒类药物辅助治疗。
4.治疗注意事项
治疗期间禁止同房。建议对性伴侣进行检查和治疗。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的感染者治疗3个月后需复查病原体。
5.其他
若治疗不及时可迁延成为盆腔炎疾病后遗症，盆腔组织被炎症细胞破坏，形成广泛粘连增生，进而被瘢痕替代，形成输卵管增粗、阻塞、输卵管卵巢肿块、输卵管积液、输卵管卵巢囊肿等。可表现为：不孕、慢性盆腔痛、宫外孕以及急性盆腔炎反复发作、压痛等。盆腔炎性疾病后遗症根据情况个体化治疗。
【预防保健】
1.健康生活方式
在生育活跃年龄注意性健康对于预防盆腔炎的发生非常重要，使用合格的经期卫生用品，避免经期性交等；均衡营养、适当运动、避免过度劳累，对于保持免疫力非常有益。
2.规范诊治
一旦出现症状及时就诊，抗生素使用规范，不能随意停药换药，保证足量足疗程使用。
（丘 瑾 戴 云）