第四节　子 宫 疾 病

一、子宫肌瘤

子宫肌瘤（uterine fibroids）是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤由无序紊乱的平滑肌细胞和大量细胞外基质组成，子宫肌瘤好发于育龄期女性，青春期前少见，绝经期可发生萎缩甚至消失。其发病率在人群中尚无精确的数据来源，估计育龄期女性的患病率达25%，据统计，70%育龄期妇女的子宫切除标本中可发现有子宫肌瘤。

【病因】

子宫肌瘤的具体病因目前尚未明确，高龄（＞40岁）、肥胖、多囊卵巢综合征、初潮年龄小、未生育、晚育、子宫肌瘤家族史等因素与子宫肌瘤的发生密切相关。有研究间接证明子宫肌瘤可能来源于单个子宫肌层干细胞发生特定的基因突变或者染色体重排从而导致的细胞分裂失控和分化，此外子宫肌瘤的发育具有性激素高度依赖性，其中，雌二醇和黄体酮与子宫肌瘤的生长密切相关。

【分类】

根据子宫肌瘤的发生部位，可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤。按照肌瘤与子宫肌壁层的关系又可分为浆膜外肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤。

国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤分为9型：0型（有蒂黏膜下肌瘤）；Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）；Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%）；Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）；Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外外缘距子宫浆膜层＜5mm）；Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）；Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）；Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）；Ⅷ型（其他特殊类型或者部位的肌瘤，如子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、宫角肌瘤）。

【子宫肌瘤的变性】

子宫肌瘤的变性是指子宫肌瘤失去原有的正常结构，包括玻璃样变性、红色样变性、钙化、囊性变性以及肉瘤样变性（恶变），其中以玻璃样变性最为常见，而红色样变性多见于妊娠期合并子宫肌瘤者。子宫肌瘤的恶变临床上较罕见，子宫肌瘤可恶变为子宫肉瘤，发生率为0.13%～2.02%。

【临床表现】

子宫肌瘤的临床症状与发生部位和肌瘤是否变性有关，与肌瘤的大小和数目无明显关系。很多患有子宫肌瘤的妇女平素无明显症状，常在体检时发现。子宫肌瘤的常见症状包括：月经异常（月经量增多、月经期延长、月经淋漓不尽、月经周期缩短），下腹包块，盆腔不适或疼痛，肌瘤压迫症状（尿频尿急、便秘等），白带增多，不育等。其他临床表现包括贫血、痛经等。

子宫肌瘤的体征包括：盆腔包块（常见于浆膜下肌瘤），增大的子宫（常见于肌壁间肌瘤），宫颈赘生物（常见于黏膜下肌瘤）。

【辅助检查】

影像学检查：超声检查（常用阴超）、MRI检查（能清楚显示肌瘤的大小、数目、位置以及与宫腔的关系）。因CT对软组织的分辨力较差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查手段。

【鉴别诊断】

子宫肌瘤常与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫肉瘤等相鉴别。

【病情判断】

子宫肌瘤的患者，应当定期到医院进行B超检查，了解子宫肌瘤的变化。若发现病灶呈增大趋势（直径＞5cm或子宫增大超过10周大小）或者出现明显症状（如月经过多、贫血、压迫症状等）且影响到患者生活时，建议转诊至上级医院，采取药物或者手术方式进一步治疗。此外，虽然子宫肌瘤的恶变非常罕见，但是若出现以下症状：原有肌瘤病灶不缩小，反而迅速增大（尤其是围绝经期妇女或已绝经的女性），伴或不伴有盆腔疼痛、腹胀、消瘦、异常阴道出血、异常阴道分泌物等不适，应及时转诊至上级医院进一步检查除外恶变可能。

【治疗】

1.随访观察

对于肌瘤小、无症状以及近绝经期妇女，一般无需治疗，多采用随访观察，建议3～6个月随访一次，若肌瘤呈现逐渐增长趋势或者开始出现症状可考虑行进一步治疗。

2.药物治疗

适应证：①出现明显症状（如月经过多、贫血、压迫症状等）且影响患者生活，但患者不能耐受手术、具有手术禁忌证或者拒绝手术者；②用于术前准备，药物治疗可缩小病灶，有利于进一步手术治疗；③术后预防复发。

3.常用药物

（1）口服避孕药：

可减少和调整子宫肌瘤所致月经增多和月经周期缩短，但是不能抑制肌瘤的生长或缩小肌瘤病灶。

（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统：

含有高效孕激素，使子宫内膜萎缩，减少月经量，其缩小子宫肌瘤的作用不明显。

（3）促性腺激素释放激素（GnRH-a）：

抑制卵泡雌激素（FSH）和黄体生成素（LH）的分泌，从而降低雌激素水平，抑制子宫肌瘤的生长和缩小子宫肌瘤病灶作用明显。

（4）米非司酮：

对抗孕激素，可抑制子宫肌瘤的生长和缩小子宫肌瘤病灶，其作用稍逊于GnRH-a。

（5）其他：

非甾体类抗炎药、止血药物、中医药等。

4.局部治疗

高强度超声聚焦（HIFU），在超声或MRI引导下，利用超声波聚焦形成高能量焦点，使局部组织快速升温，短时间内凝固坏死。

5.手术治疗

（1）手术适应证：

1）子宫增大如孕10周及以上者。

2）月经过多继发贫血者。

3）有膀胱、直肠压迫症状者。

4）保守治疗失败者。

5）反复流产或者不孕排除其他原因者。

（2）手术方式：

1）肌瘤切除术：

包括经腹、经阴道和腹腔镜、宫腔镜方式切除子宫肌瘤病灶手术。适用于育龄期妇女，要求保留生育功能者。

2）子宫切除术：

包括全子宫切除术和子宫次全切除术。适用于肌瘤位置、数量难以完全切除者、绝经期妇女不要求保留生育功能者以及怀疑恶变者。

3）腹腔镜子宫动脉阻断术或介入子宫动脉栓塞术：

可与上述手术方式结合，也可单独用于子宫肌瘤所致的急性出血的急救手段。

【预防保健】

定期到医院进行B超检查，了解子宫肌瘤的变化。

二、子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（endometriosis，简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及子宫体肌层以外的其他部位出现，并因其生长、浸润、反复出血引发一系列症状的病症。其临床表现有多样性，组织学上属于良性，但有增生、浸润、转移和复发等恶性行为，是育龄期妇女最常见的疾病之一。其发生率为10%～15%，近年来有明显增高趋势。多发于25～45岁的妇女，生育少、生育晚的妇女发病率较高。本病极少发生恶变，恶变率低于1%。

【病因】

目前发病病因至今尚未完全阐明，主要有三种学说。

1.种植学说

目前认为是最重要的学说。1921年，Sampson提出经血逆流引起盆腔种植；此外，还有医源性种植、经淋巴及静脉播散等观点。

2.体腔上皮化生学说

由病理学家Meyer提出，具有高度化生潜能的体腔上皮在卵巢激素和慢性炎症的刺激下，可被激活并转化成内膜组织。

3.诱导学说

种植的内膜可释放某些生长因子诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。

子宫内膜发生异位后，是否形成内异症还与遗传因素、免疫因素、感染因素等有关。

【临床表现】

主要表现为慢性盆腔痛，周期性痛经影响日常活动，性交痛或性交后疼痛，周期性胃肠道症状（尤其是大便疼痛）或泌尿系症状（尤其是血尿或尿痛），合并以上一种或多种症状的不孕，均可视为可疑子宫内膜异位症。

妇科检查：子宫多固定，直肠子宫陷凹或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处可扪及囊性不活动包块，有轻压痛。

【辅助检查】

1.影像学检查

阴道或腹部B超、盆腔MRI检查可确定内异症囊肿位置、大小及与子宫和周围脏器关系。

2.腹腔镜检查

是目前诊断内异症最可靠的检查方法。对于超声检查正常，但可疑子宫内膜异位症，尤其是合并不孕的女性，可以行诊断性腹腔镜，发现病灶并且估计病变范围。

3.实验室检查

主要是血清学CA125升高，一般不超过100U/ml。血清抗心磷脂抗体可升高。

【诊断要点】

对于有慢性盆腔痛、周期性痛经影响日常活动，性交痛或性交后疼痛、周期性胃肠道或泌尿系症状一种或多种症状的女性均可视为可疑子宫内膜异位症，进一步检查，包括影像学检查，主要以妇科超声为主进行筛查，若发现盆腔内膜异位囊肿，可确诊。血清学主要表现为CA125升高，但其特异性低，对诊断意义不大，诊断性腹腔镜检查加活组织病理检查可确诊。

【病情判断】

子宫内膜异位症患者如有生育要求，建议及早转诊至上级医院进行生育能力的评估，助其早日受孕。如没有生育要求，可以先尝试药物治疗，若治疗效果不佳，或出现附件区囊肿，应及时转诊至上级医院。

【治疗】

1.药物治疗

治疗主要以缓解疼痛为主，对疑似、确诊或复发的子宫内膜异位症患者可口服避孕药或孕激素达到缓解疼痛的目的。激素治疗主要是导致体内低雌激素状态，促进异位子宫内膜萎缩、退化、坏死。若激素治疗无效或不能耐受者应转诊至内异症专科门诊进一步评估和治疗。

2.手术治疗

主要以清除病灶、恢复原解剖结构及生育能力和缓解疼痛为目的。手术指征为：①附件囊肿≥4cm；②提示合并有其他肿瘤；③痛经药物治疗无效；④合并不孕且卵巢储备功能良好。手术方式以腹腔镜下病灶切除术为主。

子宫内膜异位症的治疗应根据患者的实际情况全面考虑。

【预后】

子宫内膜异位症属良性病变。发生恶变率不足1%，绝经后病灶随子宫萎缩而萎缩，一般预后良好，但内异症的复发率高，重症患者复发率高于轻症患者，年复发率5%～20%，5年复发率为40%，由于复发率高，症状多样性，给患者带来身心痛苦，影响生活质量。

【预防保健】

子宫内膜异位症患者术后仍应定期随访，了解术后病灶变化，发现复发病灶进一步评估处理，由于疾病本身复发率高，需要长期管理，综合治疗。

三、子宫腺肌病

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层中，且伴随周围平滑肌细胞代偿性肥大、增生和炎性细胞浸润的一种良性病变。该病的好发年龄为40～50岁（占80%左右），以经产妇最常见，约50%的患者往往合并子宫肌瘤，15%～40%的患者可合并子宫内膜异位症。临床表现以经量增多、经期延长和进行性加剧的痛经为主要特征，是一种常见的雌激素依赖性妇科疾病。

【病因学】

病因至今尚未阐明。最早的学说是源于1908年Cullen指出的基底层内膜细胞增生、侵袭子宫肌层间质的观点。目前认为子宫腺肌病的发病机制主要包括如下四个方面：

1.遗传因素。

2.子宫内膜损伤因素 如多次妊娠、剖宫产、人工流产等各种盆腔手术可破坏子宫内膜基底层细胞或与慢性子宫内膜炎有关。

3.高雌激素血症 已有学者研究发现P450芳香化酶蛋白可能是引起雌激素水平增高的一种关键蛋白。

4.病毒感染 其他高危因素还包括子宫内膜异位症史、吸烟史等。

【病理学】

宏观上可观察到子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。子宫肌层病灶可分为两种类型：①弥漫性：较为常见，多累及后壁，剖面可见肌层明显增粗增厚，质硬；②局限性：较为少见，可形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤（adenomyoma），剖面与子宫肌瘤相比缺乏规则的漩涡状结构，无肌层界限不清，难以剥离。

镜下以子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质为典型特征。异位腺体常呈增生期改变，偶有局部分泌期改变。

【临床表现】

1.月经异常

以经量增多、经期延长为主要特征，长期经量增多可继发贫血。

2.痛经

呈进行性加重，且往往于月经来潮前一周即可出现腹痛，位置局限于下腹正中部，月经来潮时疼痛加剧，严重时需口服非甾体抗炎药缓解，疼痛可持续至月经结束。痛经可分为两种类型：

（1）中央型：

为典型痛经类型，主要由神经内分泌因素诱发子宫平滑肌痉挛收缩所引起。

（2）外周型：

多数表现为放射痛，主要与盆腔慢性炎症相关。

3.继发不孕

由于内膜腺体和间质内陷，内膜和肌层结构及环境的改变等原因均可影响受精卵着床，导致不孕。

4.无症状

约35%的患者无任何临床症状。

5.妇科检查

可触及均匀增大的子宫或局限性结节隆起，质硬，伴有压痛。

【辅助检查】

1.影像学检查

超声往往提示子宫增大，肌层回声不均匀；盆腔磁共振是目前国内外公认的一种可靠的诊断子宫腺肌病的非创伤性方法。影像学诊断特征包括：

（1）不对称的子宫、肌层内囊肿（1～7mm的圆形无回声区域）。

（2）扭曲和异质性的肌层回声，界限不清的高回声病灶。

（3）边界不清的异质性肌层回声和结合带增生等。

2.实验室检查

血清肿瘤标志物CA125、CA199可有部分升高。

【诊断】

根据典型的进行性痛经、月经量多，妇检子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬且有压痛，结合B超、磁共振等影像学检查，可做出初步判断。确诊需经组织学检查。

【鉴别诊断】

1.子宫平滑肌瘤

该病以经量增多、经期延长为最常见的症状，月经周期基本正常，痛经不明显，妇检可见子宫增大，表面不规则单个或多个结节。

2.子宫内膜异位症

症状与子宫腺肌病相似，也表现为继发性痛经，进行性加重，经量增多，经期延长，疼痛以下腹痛或腰骶部为主，但妇检无子宫增大，子宫后壁或直肠子宫陷凹可及触痛性结节，单侧或双侧附件区可扪及囊性包块，该病常与腺肌症并存。

【病情判断】

若药物治疗痛经效果不佳，出现继发性月经过多，贫血症状，应及时转诊至上级医院进一步评估及治疗。

【治疗】

1.药物治疗

目前尚无根治性药物。根据患者症状轻重及生育要求，可按需使用非甾体抗炎药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、口服避孕药、孕激素、芳香化酶抑制剂控制症状。近年来，除了口服药物保守治疗以外，通过在宫腔内放置左炔诺酮宫内释放系统（LNG-IUS），利用局部高浓度的LNG促使子宫内膜萎缩、抑制子宫内膜增生也达到了一定的疗效。

2.手术治疗

首选腹腔镜，根据病变的部位特点、患者的生育要求制订个体化的手术方案，包括全子宫切除、病灶切除、子宫动脉阻断等。

3.继发性不孕症的治疗

借助辅助生殖技术治疗，如促排卵/人工授精（COH/IUI），体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等。

【预防保健】

子宫腺肌病属于良性病变，恶变率不足1%，一般预后良好。若同时合并内异症，除痛经症状严重，影响生活质量外，还存在较高的复发率，需密切随访治疗。

（杨美红　刘秤华　毛晓燕　丘　瑾）