第一节　膀胱的解剖结构及特点

膀胱（urinary bladder）是存储尿液的肌性囊状器官，通常正常成人的膀胱容量平均为350～500ml，最大容量约800ml。新生儿约是成人的1/10，女性容量小于男性。老年人因膀胱肌张力下降而容量增大，但膀胱形状、大小、位置和膀胱壁厚度随尿液充盈程度而改变。当膀胱容量超过500ml时，会因膀胱壁张力过大而产生疼痛，同时排尿时平滑肌收缩力下降。膀胱空虚时位于小骨盆腔内，耻骨联合及耻骨支的后方，故耻骨骨折易损伤膀胱，充盈时则上升至耻骨联合上缘以上，儿童膀胱空虚时也达到耻骨联合上缘以上。空虚的膀胱呈三棱锥形，大体可分为4面——上面、后面和两下外侧面，分为尖、体、底和颈部4部分，各部分无明显界限。膀胱尖（apex of bladder）朝向前上方，由此沿腹前壁至脐之间有一皱襞为脐正中韧带（median umbilical ligament），该韧带为胚胎脐尿管遗迹。脐尿管下部的管腔终生存在，其管壁内衬以移行上皮，可与膀胱相通。两下外侧面之间的部分为膀胱体（body of bladder），膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，称膀胱底（fundus of bladder）。膀胱的最下部，即膀胱后面与左右下外侧缘的汇合处称膀胱颈（neck of bladder），与男性的前列腺底或女性的盆膈相毗邻。膀胱远端开口称尿道内口，与尿道相接。膀胱上面、下外侧面和底部的汇合处为外侧角，其稍下方为输尿管穿入盆腔之处。一般情况下，盆腔仅存有少量尿液时为圆形，而充盈的膀胱可向前上方扩展，呈卵圆形。膀胱内有两个与输尿管相同的开口，称输尿管开口。膀胱镜经尿道外口进入尿道，在通过尿道内口时，要以膀胱三角为镜检标志。研究表明，从左输尿管口到尿道内口的距离为（22.89±10.59）mm，右侧输尿管口到尿道内口的距离为24.88±10.86mm，左右输尿管内口的距离为（27.21±11.11）mm。男性精索从腹股沟管浅环中穿出后下降进入阴囊，浅环位于耻骨联合上缘两侧，从左精索到左输尿管口的距离为（79.66±10.49）mm，右精索到右输尿管口的距离为（80.27±10.75）mm，在进行膀胱手术或膀胱穿刺的过程中，应注意不要伤及男性精索。

1.膀胱三角（trigone of bladder）

在膀胱底的内面，位于两侧输尿管口与尿道内口之间的三角形区域。两侧输尿管口之间的黏膜形成一横行皱襞，称输尿管间襞。膀胱镜下见一苍白带，为膀胱镜检查时寻找输尿管口的标志。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，是膀胱镜检查的重点区域。随着膀胱疾病的日益增加，在膀胱三角开展的手术也日益增加。只有详尽地了解膀胱三角及其与周围结构的位置关系，才能做到有的放矢，减少并发症。

2.膀胱的黏膜、肌层及外膜

膀胱的黏膜丰富，排空时呈皱襞状，充盈后黏膜展平，皱襞消失。黏膜的上皮为移行上皮，其层次的多少与功能和位置有关。膀胱收缩时上皮增厚可达6～8层，表面细胞呈大立方形，细胞核1～2个，胞质游离面壳层增厚；膀胱充盈时上皮变薄。细胞层减至2～3层，表面细胞变成扁平；基膜不明显。固有膜为紧密结缔组织，黏膜内有少量的淋巴结，黏膜深部组织疏松，似黏膜下层。膀胱颈近尿道口处可见小型黏液腺，与尿道腺相似。电镜观察黏膜上皮表层细胞游离面有许多排列致密的微皱和沟。胞质浅层分散，并有梭形或管状囊泡。表面质膜和外侧增厚，冰冻标本发现此层膜内蛋白颗粒聚集，排列致密，而内侧颗粒疏散，紧贴内侧下方的胞质内有成束的微丝分布，构成壳层。相邻细胞顶端紧密连接发达，其连接脊线较多而且网致密，这种结构是膀胱黏膜防止大分子物质渗透的屏障。膀胱收缩时，微褶升高，质膜下陷形成大小不等的囊泡；膀胱充盈时，微褶展开，囊泡减少。胞质内退化的囊泡被溶酶体分解和消化，再由粗面内质网合成新膜结构。细胞内退化囊泡被溶酶体分解和消化，再由粗面内质网合成新膜结构。细胞基部有排列致密的质膜内褶，以适应膀胱的收缩和扩张。

膀胱肌层比较厚，肌束之间结缔组织丰富。肌纤维相互交错，但大致可分为内纵、中环和外纵3层。在尿道内口处，中层肌纤维增厚，形成尿道内口括约肌。肌层内含有丰富的副交感神经纤维。

膀胱的外膜主要为纤维膜，纤维排列疏松，内含血管神经和淋巴管。膀胱的后上方则为浆膜。

膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。

（1）逼尿肌。膀胱逼尿肌通常被描述为3层肌肉，但实际上，逼尿肌是由直径较大的平滑肌细胞交织排列成相对紧密的肌肉束，各束之间自由地交叉，没有固定方向，可以是纵行也可以是环形；也没有明显的肌肉层次，肌肉束可以从一个平面到另一个平面，如从膀胱内层起源，走向中层，出现在外层，又回到膀胱内层，完成肌束波浪网状的行程，除膀胱颈外，整个膀胱壁犹如肌束所编织的复杂网状物。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则地分为3层，其他部位无明显肌肉层次。平滑肌肌束自由交叉移动，调整膀胱腔内容积压力变化，实现尿液存储和排出功能。在膀胱的下半部，肌纤维逐渐集中成由外向内的外纵行肌、中环形肌及内纵行肌，与输尿管肌肉层次大致相同。

（2）三角区肌。三角区肌通常分为深浅两层，浅层又称Bell肌，是输尿管内纵行肌向膀胱延续下来的，在输尿管口处分出并不间断向膀胱扇形展开，延续到膀胱基底，形成浅三角。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起，形成输尿管间脊即三角区的上界；另外，有一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口。这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线，男性止于精阜并可能融入射精管肌肉组织，女性止于尿道远端1/3或尿道外口处。

浅层肌之下是三角区肌深层，起源于输尿管的Waldeyer鞘的肌纤维，肌肉在此处变平，肌纤维更加紧密地绞合在一起，呈扇形不间断地连续下行至膀胱底部，形成深三角。其中上部的肌纤维向中线靠拢与对侧融合，参与输尿管间脊的形成。下部的肌纤维斜行与对侧融合，与浅层肌肉排列方向一致。最后其尖端以致密的肌肉纤维胶原结构终止于尿道内口，构成膀胱颈后唇，不向尿道内延伸。深浅三角两层肌肉互不交叉，解剖上可以清楚地分离。两层三角区肌肉与逼尿肌来源明显不同，均直接由输尿管下端不间断延续而来。可以说，输尿管肌肉并不是终止于输尿管开口，而是形成扁平结构代替管状结构，并赋予了三角区特定的功能。

（毕学成　陈俊旭）