第三节　病机

病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机制，包括阴阳失调和邪正盛衰两方面。中风的致病原因历代多有争议，直至民国时期，中风病因病机理论基本完善，纵览历代各医家观点，对中风病机认识分为两种，一以气血不足为因，一以肝风内动、气血逆乱为因，不同时期的医家强调各自观点，各有发展。

一、先秦

《素问·风论》曰：“风之伤人……或为偏枯……风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”，提出中风可由外邪入中所致。《灵枢·刺节真邪》指出：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，说明荣卫不足是中风偏枯的基础，而外邪入中是直接原因。《素问·生气通天论》言：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，《素问·调经论》则指出：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”。认识到怒则气机逆乱，气血并走于上，壅滞于头部，导致中风发生猝然晕倒。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也”，认识到本病与饮食习惯有关。

二、两汉

汉张仲景指出“寒虚相搏，邪在皮肤”，“络脉空虚，贼邪不泻”是中风的发病机制；“邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”是偏瘫于半身的原因。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》中提出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，又曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”，认为该病是内虚邪中，风邪外袭，中于人体而致。

三、隋唐

隋代巢元方《诸病源候论·风病诸候·半身不遂候》说：“风半身不遂者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也”，“由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯”。论述气血虚衰是发病之根本，外为风所客，令血气不相周荣于肌肉，故令偏枯也。

四、两宋

唐宋以前中风多从“外因”立论，金元以后，则以“内因”为主。陈自明在《妇人大全良方》认为其病机“由血气衰损，为风所客，令血气不相周荣于肌，故令偏枯也”，当“医风先医血，血行风自灭”，认为“治之先养其血，然后祛风，无不愈者”。宋代严用和在《济生方》提出半身不遂是由于“营卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入”，并提出“法当调气……亦先当调气”的观点。

五、金元

金元时代对本病病因病机的认识，由内虚邪中逐渐深入为内因为患。

刘河间认为：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由于将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神皆冒，筋骨不用而卒倒无知也”，他明确指出：“中风偏枯者，由心火暴盛，而水衰不能制，则火实克金；金不能平木，则肝木胜，而兼于火热则卒暴僵仆”。

李东垣认为正气虚是其发病根本：“中风者，气虚而风邪中之。病在四旬以后，壮盛希有，肥白气虚者间有之”。

朱丹溪首倡“痰热生风”的病机理论，认为：“东南之人多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，又云：“西北气寒有中风，东南气湿非真中风，皆因气血先虚，湿主痰，痰生热，热生风也”。同时提出“真中风”与“中风”之辨，金元时期，中风因病机轮廓基本出现，其病因有气虚、血虚、痰湿、心火、肝风。

六、明清

明清时期对中风病因病机的认识已由“外风”转至“内风”，主要病机包括情志内伤、内虚邪中、痰瘀痹阻，对中风证候的论述认为多以气血亏虚、肝肾阴虚、脾虚肝郁、风痰最为常见。

明代王纶在《明医杂著》中指出气滞、气虚、血瘀、血虚是形成中风的病机：“人身之血行于脉络，而外充皮毛，渗透肌肤，滋养筋骨，故百体和，运动无碍，若气滞则血滞，气逆则血逆，得热则瘀浊……古人论中风偏枯，麻木，酸痛，不举诸症，以血虚，死血，痰饮为言，是论其致病之根源。”

明代薛己提出“此风非外来之风邪，乃本气病也”，他认为其病机“然在半体者，肝肾所居之地，肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精，精血枯槁，不能滋养，故筋骨偏废而不用也”，强调肾精、肝血亏损为中风本源。

张景岳《景岳全书·非风》云：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳亢于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏馈，猝然仆倒”，提出本病多“内伤积损颓败而然”。

叶天士认为“类者，伪也，乃托名于风，实与风邪无关”，指出其病机“乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。在《临证指南医案中风》中指出，该病之发生实由厥阴肝木之脏功能失调。

王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，强调“中风半身不遂，偏身麻木由气虚血瘀而成”，首创了中风气虚血瘀之说，对后世有较大影响。

七、清末

张伯龙受西医“血冲脑气筋”启发，结合《素问·调经论》之“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”，认为“盖皆由木火内动，肝风上扬，以致气血并走于上，冲激前后脑气筋，而为皆不识人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”（《雪雅堂医案》）。

张山雷指出内风之动，由于肾水虚，肝木旺，“肾虚肝旺”须分标本缓急：“惟如此证甚轻，必无痰壅一证候，则伯龙所谓养水治之法，厚腻滋填，乃可并用。如其有痰，则滋腻即不受任，亦在禁例……所以治此证者，皆当守定镇肝息风，潜阳降逆一法，而佐以开泄痰浊，方能切合病情，而收捷效”（《中风斟诠》）。

清末张锡纯将中风脑部病多分为充血与贫血，首次并将中风分为缺血性和出血性中风。《医学衷中参西录》中说：“夫人身之血，原随气流行，气之上升者过多，可使脑部充血，排挤脑髓神经……若气之上升过少，又可使脑部贫血，无以养其脑髓神经，亦可至昏厥。”其将中风病机归纳为“气血不足”“脑髓空”“肝阳肝风夹气血并走于上”，曰：“况人之脑髓神经，虽赖血之养之，尤赖胸中大气上升斡旋之……因上气不足，血之随气而注于脑必少，而脑为之不满，其脑中贫血可知……血之注于脑少，无以养其神经，于是而耳鸣，头倾，目眩，其人可忽至昏仆可知”（《医学衷中参西录》）。

上述“三张”所论脑贫血、脑充血、脑髓空与现代脑动脉硬化症、脑萎缩有许多吻合之处，即这时已完成了中风三大类型的病机区分，使中风的病因病机认识进入新的历史时期。

八、现代

西医学研究表明，中风是由脑动脉粥样硬化、血液黏稠度增高、血流阻力增加、血管管腔狭窄所致。脑的血液供应障碍致使脑组织缺血缺氧而引起脑组织坏死，功能丧失。这类患者往往血液黏稠度、黏滞性、凝固性均明显增加，红细胞表面电荷下降，聚集性增加，使血液出现浓、黏、凝、聚现象。现代不少学者认为，本病为气血亏虚、心肝肾三脏阴阳失调致气血运行受阻，气血瘀滞，脉络痹阻；肾虚则水不涵木，肝风内动，血瘀髓海，经脉失养。现代中医认为中风的病因病机是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外，病变过程会出现风、火、痰、瘀、气、虚六类病理因素，初期以风、火、痰、瘀为主，后期虚、瘀为主。