第一节 脑梗死
脑梗死（cerebral infarction，CI）是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死多在中年以后发病，多有高脂血症、心脏病、高血压病、糖尿病、血液病等病史以及吸烟、饮酒、高盐或高脂饮食等危险因素，常在安静时起病。
一、西医诊断标准
参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准确定：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、言语障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时），或持续24h以上（当缺乏责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤头颅CT/MRI排除脑出血。
二、临床分型
1.传统分型
（1）完全型：
指起病6h内病情即达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较严重，甚至昏迷。
（2）进展型：
局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6h以上至数天。
（3）缓慢进展型：
起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。此型应与颅内占位性病变如肿瘤或硬膜下血肿等相鉴别。
（4）可逆性缺血性神经功能缺损（reversible ischemic neurologic deficit, RIND）：
曾被称作完全恢复性脑卒中，因其临床特征为缺血所致神经症状，体征一般超过24h以上，最长者可持续存在3周，而后恢复正常，不留后遗症。实际上是一种供血较好部位的梗死，随着侧支循环的代偿而使功能得以恢复所致。
2.OCSP分型
（1）全前循环梗死（total anterior circulation infarct, TACI）：
表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现，包括大脑较高级神经活动障碍、同向偏盲、偏身运动和（或）感觉障碍。
（2）部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct, PACI）：
有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。
（3）后循环梗死（posterior circulation infarct, POCI）：
表现为各种程度的椎-基底动脉综合征。
（4）腔隙性梗死（cerebral lacuna infarct, LACI）：
表现为腔隙综合征。大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
3.按解剖部位
分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为：①大梗死：超过一个脑叶，50mm以上；②中梗死：小于一个脑叶，31～50mm；③小梗死：16～30mm；④腔隙性梗死：15mm以下。
三、中医诊断标准
参照1998年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行）。
主症：
偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次症：
头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
四、疾病分期标准
1.急性期
发病2周以内，中脏腑最长至1个月。
2.恢复期
发病2周至6个月。
3.后遗症期
发病6个月以上。
五、证类诊断标准
参考中国中西医结合学会神经科专业委员会2006年制定的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》、周仲瑛主编的《中医内科学》制定。
1.中经络
（1）风痰阻络证：
突然偏身麻木，肌肤不仁，口舌歪斜，言语不利，甚则半身不遂，舌强言謇或不语，头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔白腻，脉弦滑等。多见于脑梗死的急性期。
（2）风火上扰证：
半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉弦有力或弦数等。多见于急性期。
（3）气虚血瘀证：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，面色无华，气短乏力，自汗，心悸，手肿胀，便溏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细。多见于恢复期，也可见于急性期。
（4）气虚血瘀证：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，面色无华，气短乏力，自汗，心悸，手肿胀，便溏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细。多见于恢复期，也可见于急性期。
（5）肝肾亏虚证：
半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。
2.中脏腑
（1）肝肾亏虚证：
半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。
（2）肝肾亏虚证：
半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。
（3）肝肾亏虚证：
半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。
六、辅助检查
对于发病2h以内，MRI检查可发现强信号，具有早发现的特点。发病24h后，CT检查可发现低密度灶。
七、辨证治疗
中医辨证治疗主要参考《中医临床诊疗指南释义》的中风病和脑梗死部分，周仲瑛主编《中医内科学》的中风章节以及《实用中西医结合神经病学》的脑梗死章节。
1.中经络
（1）风痰阻络证
治法：
息风化痰，活血通络。
推荐方药：
化痰通络汤加减，药用茯苓10g、半夏9g、生白术9g、天麻12g、胆南星6g、天竺黄g、紫丹参15g、香附9g、酒大黄6g、三七粉（冲服）3g等。
（2）风火上扰证
治法：
平肝息风，清热泻火。
推荐方药：
天麻钩藤饮加减，药用天麻9g、钩藤（后下）15g、石决明（先煎）30g、川牛膝9g、黄芩9g、栀子9g、夏枯草9g、胆南星6g等。
（3）气虚血瘀证
治法：
益气活血。
推荐方药：
补阳还五汤加减，药用黄芪30g、当归9g、桃仁9g、红花9g、赤芍15g、川芎9g、地龙9g等。心悸、胸闷、脉结代者合用生脉散。
（4）阴虚风动证
治法：
滋阴潜阳，息风通络。
推荐方药：
镇肝熄风汤加减，药用白芍15g、天冬9g、玄参9g、枸杞子9g、龙骨15g、牡蛎15g、牛膝9g、当归9g、天麻9g、钩藤12g、丹参12g等。
（5）肝肾亏虚证
治法：
滋养肝肾。
推荐方药：
左归丸合地黄饮子加减，药用熟地黄10g、首乌15g、枸杞12g、山萸肉10g、麦冬9g、石斛9g、当归9g、鸡血藤15g等。
2.中脏腑
（1）痰湿蒙神证
治法：
化痰息风，开窍醒神。
推荐方药：
涤痰汤加减，药用法半夏9g、陈皮9g、枳实9g、胆南星6g、茯苓15g、石菖蒲9g、竹茹6g、远志9g、丹参15g、甘草9g等；合用苏和香丸鼻饲。
（2）痰热内闭证
治法：
清热化痰，醒脑开窍。
推荐方药：
清心宣窍汤加减，药用黄连9g、栀子9g、丹参15g、天麻9g、钩藤（后下）15g、石菖蒲9g、牡丹皮9g、羚羊角粉（冲服）0.6g等；鼻饲安宫牛黄丸。
（3）元气败脱证
治法：
益气回阳固脱。
推荐方药：
参附汤加减，药用人参（单煎）15g、附子（先煎）9g，鼻饲。
八、西医治疗
常用的治疗方法包括：①溶栓治疗；②脑神经元保护；③降颅压治疗；④抗凝治疗；⑤抗血小板聚集治疗；⑥其他治疗。
九、针灸治疗
1.中经络
治则：
醒神开窍，疏通经络。
主穴：
百会、人中、内关、极泉、尺泽、足三里。
配穴：
肝阳上亢者：太冲、太溪、百会；痰热腑实者：曲池、内庭、丰隆；风痰阻络者：丰隆、合谷；气虚血瘀者：气海、三阴交；口歪者：颊车、地仓；上肢不利者：肩髃、合谷；下肢不利者：环跳、阳陵泉；尿失禁者：关元、阴陵泉、三阴交。
2.中脏腑
治则：
醒神开窍，启闭固脱
主穴：
百会、人中、内关。
配穴：
①闭证：十二井穴（放血）、合谷、太冲；②脱证：关元（灸）、气海、神阙（隔盐灸）。
十、临证参考
临床以分期为纲，分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲，邪气盛为实，精气不足属虚；邪实主要责之肝胃，正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝息风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。