第三节 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH；也有外伤性SAH。
一、诊断标准
1．参照《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》，出现突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。
推荐意见：①突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。②对可疑SAH患者应首选CT检查。③当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（Ⅰ级推荐，B级证据）。④对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。⑤在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑥动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（Ⅰ级推荐，B级证据）。⑦SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2．中医诊断标准 参照本章第一节。
3．证候诊断标准 参照本章第一节。
二、辅助检查
1.颅脑CT
是确诊SAH的首选诊断方法。CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等；大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。CT检查安全、敏感，可早期诊断，并提供出血部位的线索，显示出血量、血液分布、脑室大小和有无再出血，对病情进行动态观察。CT增强扫描有可能显示大的动脉瘤和脑血管畸形。
2.腰椎穿刺（简称腰穿）
见脑脊液压力高，呈均匀血性（色较浓）。
3.脑动脉造影
可以用CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）。
三、辨证治疗
1.瘀血阻络
主症：
头痛数日突然加重，或突然头痛，胀痛欲裂。
次症：
头昏眼花，或目睛束约，转动不灵，烦躁不安。
舌脉：
舌淡红或黯红，舌苔薄白或夹黄，脉弦有力或弦细涩。
病机分析：
瘀血阻络，络脉滞涩，不通则痛。
治法：
理气开郁，活血止痛。
方药：
通气散合活络效灵丹加减。
常用药物：
柴胡、香附、川芎、当归、丹参、乳香、没药。
若头痛剧烈者，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂等；若头部畏寒明显，酌加桂枝、细辛、制附子等；若兼见神疲乏力，少气懒言，可酌情加黄芪、党参等。
2.肝阳上亢
主症：
动怒之后突然头痛，胀痛如裂。
次症：
面赤目脱，烦躁恶心。
舌脉：
舌质红，舌苔薄黄，脉弦或弦细。
病机分析：
肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
治法：
清肝潜阳，降逆止痛。
方药：
羚羊钩藤汤合左金丸，同时可配伍静脉滴注清开灵注射液。
常用药物：
羚羊角、桑叶、川贝母、生地黄、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神、黄连。
若便秘尿黄者，加大黄、龙胆、僵蚕；若兼肝肾亏虚，可加生地黄、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍等。
3.痰浊壅盛
主症：
突然头痛如劈，目黑昏眩，恶心呕涎，吐物如喷。
次症：
胸闷烦躁。
舌脉：
舌淡白或淡黯；舌苔白滑或厚腻，脉弦滑。
病机分析：
脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。
治法：
除痰降逆，通窍止痛。
方药：
半夏白术天麻汤合礞石滚痰丸，可加服苏合香丸，可配合静脉滴注清开灵注射液。
常用药物：
半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、生姜、大枣、大黄、黄芩、煅礞石、沉香。
若痰湿阻滞，胸脘满闷，纳呆，加厚朴、枳壳；若痰郁化火，加黄连、枳实、竹茹、胆南星或用黄连温胆汤。
4.气虚血瘀
主症：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，感觉减退或消失。
次症：
面色白，气短乏力，自汗出。
舌脉：
舌质黯淡，舌苔薄白腻或有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。
病机分析：
气虚运血无力，脑脉瘀阻。
治法：
益气活血，扶正祛邪。
方药：
补阳还五汤加减。
常用药：
黄芪，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，地龙。
如气虚明显者加党参、太子参以益气通络；若上肢偏瘫者加桑枝、桂枝以通络，下肢瘫软无力者加杜仲、桑寄生、牛膝、地黄、山茱萸等以壮筋骨，强腰膝。半身不遂较重可加穿山甲、水蛭等药加强活血通络；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；兼有言语不利者加石菖蒲、郁金等化痰开窍；大便溏薄者，去桃仁，加白术、山药以健脾。
四、西医治疗
1．一般处理 SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4～6周，头部稍抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动和劳累等。
2．降颅压治疗。
3．防治再出血。
4．防治迟发性血管痉挛。
5．手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法。
五、针灸治疗
治法：
疏泄肝胆，通经止痛。以足厥阴、手足少阳经穴为主。
主穴：
阿是穴、丝竹空、率谷、合谷、列缺。
配穴：
肝阳上亢者加四神聪、翳风、风池；痰湿偏盛者加丰隆、足三里；瘀血阻络者加血海、地机。
操作：
头部诸穴沿皮针，疼痛局部施中强度刺激，间歇运针，20～30min，也可配合使用电针，当发作时要以远端穴为主，行较强刺激的手法。
六、临证参考
蛛网膜下腔出血不外乎风、火、痰、气、瘀等为致病因素。《杂病源流犀烛》言痰“而其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到”，故痰可至周身各处，阻塞气血，且痰易蒙蔽神明，蛛网膜下腔出血病位在脑，脑居于头，为元神之府，清明之府，故痰易上犯于脑，导致脑内气血逆乱，化风动血；热为火之渐者，火性炎上，升散为主，故热邪易上袭，侵犯于脑，热化火成风动血，亦可导致脑内出血。临床上注重四诊合参，把握住病因病机，方可取得满意效果。