第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，是由冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。根据 《中国心血管病报告2017》 数据显示，目前全国估计有心血管病患者2.9亿，绝大部分患者经过血运重建治疗后可以在基层医疗卫生机构进行观察和管理。

二、临床特点

症状和体征因分型不同而异，患者可具有相关危险因素如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。临床分型包括慢性心肌缺血综合征（稳定型心绞痛、隐匿性冠心病和缺血性心肌病）和急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死）。

（一）稳定型心绞痛

为劳力性心绞痛，指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化。

1.症状

发作性胸痛、心前区不适为主要表现，典型心绞痛具有以下特点：

（1）部位：

典型部位是胸骨后或左前胸；范围常有手掌大小；可放射至其他部位，如左肩背部、左臂内侧及手指内侧、颈部、咽部、颌部、上腹部及其他部位；每次心绞痛发作部位相似。

（2）性质：

常为紧缩感、绞榨感、压迫感、憋闷感或窒息感等，主观感觉个体差异较大。

（3）持续时间：

阵发性发作，多持续数分钟，一般不会超过10min。

（4）诱发因素和缓解方式：

常在相似诱因下发作，如体力活动或情绪激动所诱发；休息或情绪平稳后缓解，舌下含服硝酸甘油后数分钟内可迅速缓解。

2.体征

体格检查通常无明显异常，心绞痛发作时可出现心率加快、血压升高、出汗等。

3.心电图

静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，静息时有ST-T改变，尤其是胸痛发作时被检出则支持心绞痛诊断；静息心电图有ST段压低或T波倒置，但胸痛发作时“假性正常化”，也支持冠心病心绞痛诊断。

（二）无症状心肌缺血

患者无临床症状，多在做动态心电图时发现；心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15～20min后复查心电图多改善或恢复正常。

（三）不稳定型心绞痛

1.心绞痛症状

程度更严重，持续时间更长，在休息状态下亦会发作。

2.体征

无特异性，发作时出现心率增快、血压增高、心功能不全体征等。

3.发作时心电图

一过性ST段改变（抬高或压低）和T波改变（倒置或低平），症状缓解后恢复。

（四）急性心肌梗死

1.心绞痛症状

持续时间超过30min，硝酸甘油不能完全缓解。伴有烦躁、出汗、恐惧或濒死感、恶心、呕吐、呼吸困难，有时以急性左心衰竭或休克为首发症状。

2.体征

心率增快或减慢、杂音等，或者血压降低、心律失常、休克、心力衰竭等相应体征。

3.心电图

（1）急性ST段抬高心肌梗死：

出现高尖T波、ST段弓背向上抬高、病理Q波、T波倒置的动态演变。

（2）急性非ST段抬高心肌梗死：

无病理性Q波、表现为ST段压低、和T波改变，也可有动态演变。

三、诊断思路

（一）诊断

1.稳定型心绞痛

诊断依据：①典型心绞痛发作特点；②存在冠心病的危险因素；③有心肌缺血客观证据（如记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化）；④曾在上级医院做过相关检查明确有冠状动脉病变存在。

2.急性冠脉综合征

诊断依据：①疼痛部位与心绞痛相仿，但持续时间长、疼痛严重；②可有心律失常、心力衰竭、休克等表现；③心电图有动态演变；④限于基层的条件尽快作出初步识别及转诊，确诊需要到上级医院做冠状动脉造影、心肌酶学等相关检查。

（二）鉴别诊断

1.急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高或ST段抬高心肌梗死）

对于新出现的严重胸痛、心律失常、心功能不全或休克等危重表现者，基层可能不具备鉴别能力，要紧急转诊。

2.非冠心病的心脏性疾病

心包炎、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、主动脉夹层等均可出现胸痛表现。

3.其他疾病

消化系统疾病（反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等）、胸壁疾病（肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、颈和胸椎病等）、肺部疾病（肺栓塞、气胸、胸膜炎等）、精神性疾病（如焦虑症、抑郁症）等。

四、治疗原则及方法

（一）稳定型心绞痛

1.非药物治疗

合理膳食（低盐、低脂，多吃蔬菜，营养均衡）、适量运动、戒烟限酒、控制体重、保持心理平衡。

2.综合干预

控制血压、血糖和血脂等冠心病危险因素。

3.药物治疗

（1）心绞痛发作时：

立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片0.5mg。

（2）缓解期治疗

1）抗血小板药物：

如阿司匹林0.1g，1次/d；或者氯吡格雷75mg，1次/d。支架植入术后患者，可以阿司匹林合用氯吡格雷双联抗血小板治疗，无高出血风险患者至少应用1年。

2）ACEI类或ARB类：

ACEI如贝那普利5～10mg，1次/d；或ARB如替米沙坦40～80mg，1次/d。

3）β受体阻滞剂：

如比索洛尔1.25mg，1次/d起，可减少心绞痛发作和增加运动耐量。切记心率慢、急性心力衰竭、心力衰竭加重、二度及以上房室传导阻滞、哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者禁用。

4）钙通道阻滞剂：

如地尔硫30mg，1次/d，适用于变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，有严重心动过缓、高度房室传导阻滞的患者不宜选用。

5）硝酸酯类药物：

长期治疗宜选用长效硝酸酯类药物，如单硝酸异山梨酯片20mg，1次/d。

6）调脂治疗：

他汀类调脂药物如阿托伐他汀10～20mg，1次/d。冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值应＜1.8mmol/L，用药期间注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标。

（二）急性冠脉综合征

确诊或怀疑急性冠脉综合征的患者均应及时转往上级医院就诊，在基层可采取以下初步紧急救治：

1.吸氧、建立静脉通路、监测血压和心率，应做心电图。

2.立即嚼服阿司匹林0.3g（无阿司匹林禁忌证者）。

3.血压正常者，硝酸甘油舌下含服或静脉滴注以缓解胸痛。

4.呼叫急救车转诊，尽快转往上级医院；同时向家属交代病情。

五、转诊及基层随访

（一）转诊

1.紧急转诊

新出现或加重的严重胸痛、心律失常、心功能不全、低血压或休克、不明原因晕厥等危重症表现者，疑似急性冠脉综合征，无论是否有条件做心电图进行判定，均需立即转诊。

2.基层管理中转诊

需要进行年度评估、调整药物、监测血生化指标和药物不良反应等情况。

（二）随访

1.周期

病情稳定者每月随访1次，转诊上级医院者出院后1周内随访。

2.内容

健康生活方式指导，包括戒烟限酒、合理膳食、控制体重，心理支持；疾病认知和服药依从性教育、就医指导；药物不良反应、主要症状、心电图等；血压、血脂、血糖达标情况。