一、概述
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，由咳嗽动作经口腔排出。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。临床根据咯血量分为：每日小于100ml为少量咯血；如果每日大于500ml或一次咯血量超过200ml为大量咯血。大量咯血可引起肺泡淹溺和/或气道阻塞，因窒息、低氧血症而致死亡。主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
（一）病因与分类
咯血病因及其发病机制不同，可与病变的严重程度不一致。咯血的病因与分类见表7-1。
（二）临床特点
多数起病较急，患者初次咳出鲜血，多伴有精神高度紧张，恐惧感。患者常有喉部痒感，血呈弱碱性，色鲜红，泡沫状，多混有痰液，咯血后数天内仍可咳出血痰。肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血为鲜红色；铁锈色血痰见于典型肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起者为黏稠暗红色血痰。咯血同时可伴发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指、黄疸。常见咯血的病因与临床特点见表7-2。
表7-1 咯血的病因与分类
表7-2 常见咯血的病因与临床特点
（三）辅助检查
1.影像学检查 胸部X线、CT基本上已代替原有的支气管造影，HRCT及核素扫描可明确心肺血管病变及占位性病变。必要时可行支气管动脉造影，仅作为介入治疗前对出血部位的精确定位。
2.纤维支气管镜检查 可发现部分患者的出血部位，同时可行局部灌洗，留取样本行病原学和细胞学检查。
3.超声、心电图检查 心脏彩超和心电图有助于心脏疾病诊断。腹部超声有助于了解肝、脾、腹水、腹腔肿物等。
4.痰液的细菌、真菌和细胞学检查，有助于诊断与治疗。
5.血常规、出凝血功能检查对出血性疾病的诊断有帮助。
6.动脉血气分析有助于判断病情危重患者的肺功能状态。
（四）鉴别诊断
1.支气管扩张 主要表现为反复咳嗽，咳脓性痰和/或反复咯血。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。部分表现为反复肺部感染，同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。胸部CT可明确诊断（图7-1）。
2.肺结核 可有午后潮热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰液检查可发现结核分枝杆菌。患者多消瘦。胸部X线检查可发现结核病灶，如浸润空洞型、慢性纤维空洞型肺结核等（图7-2）。
3.肺癌 早期可无特殊症状，近期发现痰中带血，并反复出现，影像学检查可见占位性病变或阻塞性肺不张。中晚期可出现咳嗽、咳痰、气促、消瘦等症状。痰液细胞学检查或肺活检作为临床的最后诊断，也是发现和确定肿瘤最重要的方法之一（图7-3）。
图7-1 支气管扩张
图7-2 肺结核影像检查
图7-3 右肺中心型肺癌
4.肺囊肿 表现为反复咳嗽、咳痰、咯血及肺部感染，影像学检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄。
5.咯血与呕血的鉴别见表7-3。
表7-3 咯血与呕血的鉴别
（五）急诊处理
大咯血抢救的重点为迅速有效止血，保持呼吸道通畅，防止窒息，对症治疗，控制病因及防治并发症，并针对基础病因采取相应的治疗。
1.窒息的紧急处理
咯血窒息是导致患者死亡的主要原因，应及早识别和抢救。重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。如自主呼吸极弱或消失，需外界辅助通气给氧，行气管插管或机械通气。心脏骤停即行心肺复苏。
2.急诊处理
（1）绝对卧床：
使身体与床呈40°～90°。大出血时使患者患侧卧位，保持健侧肺及气道通畅，维持氧供。
（2）吸氧：
鼻导管给氧。
（3）镇静：
患者常有恐惧、精神紧张，对无严重呼吸功能障碍者可适当给予镇静剂，口服或肌内注射地西泮，2～3次/d。严重者可用苯巴比妥口服或肌内注射，0.1g/次，必要时可重复。
（4）镇咳：
原则上不用镇咳剂，但剧咳可能诱发再次出血，因此，必要时可口服镇咳剂，如喷托维林或盐酸可待因。年老体弱、呼吸功能不全者慎用镇咳药，禁用抑制咳嗽反射和呼吸中枢的麻醉药物。
（5）输血：
持续大咯血出现循环容量不足者，应及时输血和补充血容量。
3.止血
除采用药物止血外，须针对不同病因采取相应的彻底止血措施。
（1）药物止血
1）垂体后叶激素：疗效迅速而显著，使肺循环压力降低而迅速止血。用法：①大咯血时以垂体后叶激素5～10IU+25%葡萄糖液20～40ml缓慢静脉注射（10～15min内）；②持续咯血者可以垂体后叶激素10～20IU+5%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注。高血压、冠状动脉疾病、肺心病、心力衰竭者和孕妇应慎用。
2）普鲁卡因：用于对垂体后叶激素有禁忌者。用法：①普鲁卡因150～300mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注；②普鲁卡因50mg加入25%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射；③用药前应作皮试，防止发生变态反应。
3）酚妥拉明：为α-肾上腺素能受体阻滞剂，能有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力及心房压、肺动脉楔压和左心室充盈压，有较好的止血作用。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中持续静脉滴注。使用时监测血压并保持有足够的血容量。
4）纠正凝血障碍药物：常用药物有氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）、氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）、氨甲环酸（AMCA）。
5）其他止血药物：肾上腺色腙片（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、巴曲酶（立止血）。
此外，阿托品，中药如白连粉、三七粉、云南白药等，鱼精蛋白注射液，维生素C，凝血酶原复合物等，根据病情均可酌情使用。
6）维持血容量大咯血除及时补充血容量，还应输血。
（2）非药物止血
1）局部止血治疗：
适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血，病情严重，肺功能较差，不适合手术治疗者。
2）支气管动脉栓塞：
经股动脉放置导管，在X线透视下，将导管插到对病变区域供血的支气管动脉内，注入明胶海绵碎粒或聚乙烯醇微粒，栓塞支气管动脉，达到止血的目的。
3）手术止血：
对于出血部位明确而无手术禁忌者，经多种方法止血无效时，用急诊手术止血可挽救生命。手术指征包括：①肺部病变所引起的致命大咯血；②可能引起气道阻塞和/或窒息。