二、支气管扩张

支气管扩张（bronchiectasis）是咯血的常见病因之一。典型临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和/或反复咯血。主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，少见原因为先天发育障碍和遗传因素，但有30%病因未明。支气管扩张常见病因见表7-4。

（一）临床特点

1.病史

患者幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史，以后常有反复发作的呼吸道感染。

2.症状

主要是慢性咳嗽伴大量脓性痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染。大量脓痰与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，每日可咳数百毫升黄绿色脓痰。多数患者有程度不等的反复咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者只有反复咯血的症状，称为“干性支气管扩张”。反复发生感染可出现发热、胸痛、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，可有活动性气促、发绀。

3.体征

早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干、湿啰音。部分慢性患者伴有杵状指/趾、肺气肿征。

4.实验室和辅助检查

（1）痰液：

痰液收集于玻璃瓶中静置后分4层，上层为泡沫，下层为脓性成分，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物。痰细菌学培养：常为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。

（2）胸部X线检查：

轻症患者常无特殊发现。支气管柱状扩张典型的X线表现是双轨征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。

（3）CT扫描：

目前已基本取代支气管造影。

（4）纤维支气管镜：

可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。可取灌洗液作细菌学和细胞学检查。

（5）DSA：

可对支气管动脉和周围血管进行选择性血管造影，有指征时可进行动脉栓塞介入止血。

（二）生命体征评估

1.评估感染症状与体征，观察体温变化。

2.评估咯血量。

3.评估意识、窒息先兆症状。

4.观察止血措施的效果和副作用。

（三）急诊处理

1.咯血急救

（1）药物止血：可用垂体后叶素、抗纤溶药物（6-氨基己酸、对羧基苄胺）等。

（2）防治窒息。

（3）介入性治疗：可用于药物不能控制、无手术指征的急性大咯血，如：①经纤维支气管镜局部止血；②DSA支气管动脉栓塞止血。

2.控制感染

选用有效的抗生素是急性感染期的主要治疗措施。

3.保持引流通畅

以祛痰药稀释脓痰、支气管舒张药促进排痰、体位引流清除痰液。如体位引流痰液仍难排出，可经纤维支气管镜吸痰，以及用生理盐水冲洗稀释痰液。

4.手术治疗

适用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不易控制，无严重心、肺功能损害者。