四、诊断与鉴别诊断

（一）咯血

呕血前常有恶心，呕血，常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰内带血。咯血被吞入消化道后可出现黑便。

（二）假性呕血

吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

（三）假性黑便

服用药物（如铁剂、铋剂、生物炭及某些中草药）或食物（如猪肝、动物血）可引起大便发黑或黑便。应按病史、临床观察、隐血试验及停止药物或食物后隐血试验转阴等加以鉴别。

（四）出血病因和部位的诊断

1.上、下消化道出血的区分

①呕血合并黑便，首先考虑上消化道出血，急诊内镜可明确诊断；②胃管抽吸无血，不能除外上消化道出血；③怀疑小肠、右侧结肠出血表现为黑便时，应经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。

2.病因诊断

病史与体征是病因诊断的基础。

（1）慢性周期性发作的上腹疼痛或不适病史，提示消化道溃疡出血。

（2）有可引起门静脉高压疾病者，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）。

（3）是否有导致急性胃黏膜病变出血的病因或诱因。

（4）剧烈呕吐后的上消化道出血，可能为食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。

（5）伴有乏力、食欲缺乏、消瘦，以及缺铁性贫血、持续性粪便隐血试验阳性，可能为胃癌等恶性肿瘤。

（6）50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应排除结肠肿瘤。

（7）有黄疸、右上腹疼痛应考虑胆道出血的可能。

体格检查需注意有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛及腹部包块。仅有血便者应常规作肛门指诊，从而及时鉴别直肠癌、直肠息肉、痔疮等。出血原因与部位的确诊有赖于各种特殊检查，急诊内镜检查常为首选。