五、急诊处理

（一）原发病治疗

是治疗ARDS的原则和基础，临床工作中须尽力搜寻原发病变并给予相应治疗。ARDS的首位高危因素是感染，而ARDS患者病变发展过程中也常并发感染，广谱抗生素是治疗上的首选。

（二）采取有效措施维持患者血氧分压水平

应调整FiO₂使ARDS患者SPO₂维持在88%～95%和PaCO₂维持在55～88mmHg，以避免高氧血症导致的不良后果，一旦氧合改善，应及时降低FiO₂。另外对于不同病因的ARDS患者，氧疗目标的设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整，组织缺氧的危险因素包括血红蛋白下降、血容量不足等。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

（三）机械通气

ARDS患者中晚期治疗方案中多采用机械通气维持患者血氧饱和度，机械通气方案是否合理直接影响患者病死率。近年来，机械通气治疗策略也随之反复更新，较既往治疗策略发生了显著的变化。

1.无创正压通气（NIPV）治疗

对于轻度ARDS患者可以考虑使用NIPV治疗。由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NIPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%～70%。因此，早期识别NIPV治疗失败的高危因素可显著提高NIPV治疗的安全性。

2.通气模式

容量控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）为主要的通气模式，上述两种通气模式对ARDS患者的病死率无明显影响。两种通气模式各有利弊，VCV模式可限制患者的潮气量（VT），能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤（VALI）的风险，不利于人机同步；PCV给予患者恒定的吸气压力，吸气流量可变，改善人机同步，有利于肺泡开放及气体分布，但潮气量不稳定。

3.保护性通气策略

ARDS患者潮气量（VT）设定应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。目前研究发现小潮气量通气可使患者住院28d死亡率降低，而平台压>30cmH₂O可能加重肺损伤，保护性通气策略应为限制VT≤7ml/kg，平台压≤30cmH₂O。保护性通气策略可能造成CO₂潴留导致高酸血症，但大多数ARDS可采用允许性高碳酸血症通气策略，而对于伴有血流动力学不稳定、颅内高压患者采用这种通气策略时需谨慎。当患者体内CO₂潴留非常严重时，有条件的单位可采用体外肺辅助技术（ECLA）。

4.肺复张

应对中重度的ARDS患者采用肺复张。肺复张是指通过短暂的增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而改善氧合。目前仍无最佳的肺复张方案，包括肺复张最佳的气道压力、实施时间和频率。目前研究发现，肺复张后设置高水平呼气末正压可以使肺复张改善氧合的效果延长4～6h，因此，建议通过呼气末正压递减法设置肺复张后的呼气末正压水平。对血流动力学不稳定和气压伤高危人群实施肺复张时应慎重。预测肺复张实施可能有效的因素包括早期ARDS（机械通气<48h）、病变呈弥漫性改变的肺外源性ARDS、呼吸系统顺应性高（>30ml/cmH₂O）、胸壁顺应性正常。

5.肌松药物

对于早期中重度ARDS患者可在短时间内采用肌松药以提高人机顺应性，避免高气道压导致肺损伤加重，机械通气过程中保留患者适度的自主呼吸能提升ARDS患者治疗效果。不适当的使用肌松剂可导致痰液引流障碍、肺不张、通气比例失衡等。

（四）液体输入

充足的血容量是保证心输出量和全身氧供的基本条件，但危重症患者容易出现毛细血管通透性增高、水钠潴留及急性肾损伤，过量的液体摄入，导致水分在组织间隙堆积，出现外周组织及肺水肿。一系列的队列研究表明，超负荷的液体输入与病死率密切相关，而在血流动力学稳定的前提下，采取限制性的液体管理策略，可能对患者更有利。

（五）药物治疗

针对减轻肺和全身炎性损伤的药物治疗也是研究热点，但至今绝大多数药物仍然停留在细胞实验及动物实验阶段，虽然有些药物的研发已经进入初期临床试验阶段，但尚需要更多的临床实践及循证医学证据的支持.

（六）其他措施

体外CO₂清除技术、高频振荡通气技术（HFOV）及NO吸入治疗均不应常规用于ARDS患者，特殊情况下在有条件实施的医院内可以考虑。

（曹　钰）