第十九节　肾移植影像学

随着医学影像技术的发展，肾移植术后的监测手段越来越多，如核医学监测、CT泌尿系造影（CTU）、CT血管成像（CTA）和磁共振泌尿系统成像（MRU）以及超声监测等。医学影像技术是肾移植重要的辅助诊断工具，合理选择和应用影像技术，不仅可以快速、准确地建立临床诊断，从而提高对疾病的诊断效率，还可以减少医疗成本，提高医疗质量。

1　影像检查技术特点

1.1　平片

1.1.1　尿路平片

尿路平片简便、安全、价廉，是泌尿系统最基本的X线检查方法，主要用于观察尿路结石和尿路置入物（导尿管、双“J”管等）位置。

与常规腹部平片不同，为确保图像质量，尿路平片检查前要充分准备：拍片前2~3d禁服钡剂等高密度药物，检查前日吃少渣、少产气食物，晚餐后服番泻叶或石蜡油等缓泻剂，检查日晨清洁灌肠。

1.1.2　腹部平片

腹部平片是腹部疾病基本X线检查技术，准备工作没有尿路平片复杂。依观察目的不同，可有多种拍片体位：①立卧位腹部平片，图像上缘要包括膈肌，消化道穿孔者或术后患者，膈肌下方可见到弧形的低密度游离气体影；肠梗阻者，可见到肠管扩张、积气和“气-液平面”；胆道与肠道相通时，胆道内气体则表现为树枝状低密度影。②正侧位腹部平片，正位腹部平片发现尿路投影区钙化影时，可通过侧位片定位、鉴别，如胆囊结石和大多数淋巴结钙化位于椎体前方的腹腔内，尿路结石则与椎体重叠或位于椎体后方。

1.2　造影

直接穿刺法肾盂造影：经皮肤直接将造影剂注入肾盂，显示肾盂、肾盏、输尿管，本法对肾脏、输尿管病变有重要的诊断价值，还可利用此通道开展置入内/外引流管、注入抗生素、网篮取石等许多介入治疗工作。下列情况禁用：①疑有肾肿瘤、肾结核者；②穿刺局部皮肤有感染者；③有出血倾向或恶病质者；④不能合作者。

1.3　CT

CT具有薄层断面图像，密度分辨率和空间分辨率高，平扫对钙化、结石的灵敏度和特异度高、增强扫描能了解肾脏和病变循环特征等优点，加之设备普及率高，经验成熟，是肾移植患者主要影像技术之一。有辐射损伤，增强扫描有碘过敏危险、对比剂增加肾脏排泄负担是其主要缺点。对肾移植有价值的CT技术主要有以下几种。

1.3.1　CT平扫

移植前CT平扫，可了解病变原肾的病变程度和腹部大血管条件。移植后CT平扫，可观察移植肾的位置、形态、质地，有无结石等病变。

1.3.2　CT增强扫描

要求3期（皮质强化期、实质强化期、肾盂充盈期）动态增强扫描，扫描层厚应≤5mm，若要做血管重建和三维重建，扫描层厚应≤1mm。移植前扫描，可了解供肾的功能和肾血管情况。移植后CT增强扫描可了解有无手术并发症、排斥反应和肾功能情况，是肾移植患者的主要影像检查之一。

1.3.3　CT多平面重建（MPR）

利用1~3mm薄层原始图像，根据临床需求重建任意断面/曲面图像的技术，现有16排以上CT后处理软件都能胜任，由于影像科医师不熟悉临床医师的具体要求，好的重建图像需要在外科医师指导下协同完成。

1.3.4　CT血管造影

CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）利用1mm原始图像重建腹腔大血管的三维立体图像，是术前了解肾动脉有无变异、移植肾动脉吻合口是否狭窄的主要成像手段之一（具体扫描参数、重建技术参见肝移植的CTA部分）。目前的CTA图像质量完全能满足肾移植的临床要求。

1.4　MRI

与CT相比，MRI对比剂用量小，对肾脏的负担小，仍不失为肾移植患者的主要影像方法之一。适用于肾移植的MRI检查技术如下。

1.4.1　中腹部MRI平扫及增强扫描

特别适合肾功能不全和有碘过敏风险的患者，扫描层厚度3~5mm，扫描范围从肾上腺上缘至肾脏下缘。虽对尿路结石的诊断能力远不及CT，但对肾囊肿、移植肾排斥反应的显示能力明显优于CT平扫。

1.4.2　下腹部MRI平扫及增强扫描

主要用于髂窝移植肾，扫描技术与中腹部MRI增强扫描相仿，通过对皮髓质界限的识别、动态增强扫描对肾灌注的分析，对移植肾排斥反应有较高诊断价值，是肾移植主要影像检查技术之一。

1.4.3　磁共振尿路水成像

磁共振尿路水成像（magnetic resonance urography，MRU）是利用水在T₂WI像上高信号的特点，重建的尿路影像，它具有三维立体、无创、生理状态成像等优点，尤其适合于肾功能不全的尿路积水患者。

1.4.4　磁共振血管成像

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）的图像质量不及CTA，仅用于不适合CTA的患者。

2　肾移植相关影像学所见

肾移植相关影像学见图2-13~图2-20。

（王　俭）