第一节　肝移植的适应证与禁忌证

肝移植的目的是延长终末期肝病患者生命和改善生活质量。原则上，急、慢性肝病经其他治疗方法无法控制或治愈者，生活质量因肝病而严重下降时，均为肝移植适应证。随着肝移植技术的发展、新型免疫抑制剂的应用以及围术期管理的进步，肝移植适应证和禁忌证也在发生变化[1-2]。

1　肝移植适应证

1.1　终末期肝硬化

终末期肝硬化是肝移植的主要适应证，包括以下病因导致的肝硬化：

（1）病毒性肝炎肝硬化：

①乙型肝炎后肝硬化，亚洲人多见，是我国移植中心肝移植的主要适应证。目前应用乙型肝炎免疫球蛋白联合抗HBV药物，可有效地控制移植肝HBV再感染；②丙型肝炎后肝硬化，欧美人多见，随着新型抗HCV药物的出现，肝移植术后绝大多数丙型肝炎复发受者能得到有效控制，不影响受者生存质量和5年生存率。丙型肝炎后肝硬化居美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）肝移植适应证首位。

（2）酒精性肝硬化：

居UNOS肝移植适应证第2位（占16.4%~17.1%），居中国肝移植适应证第4位。酒精性肝硬化患者肝移植术后长期存活率较高，但若术后继续饮酒，则会增加肝损害与排斥反应的发生，因此术后受者能否继续戒酒至关重要。术前戒酒半年以上，同时有较好家庭与社会心理支持系统的患者方能接受肝移植。

（3）自身免疫性肝炎肝硬化：

应通过免疫学和血清学检查等方法与慢性病毒性肝炎及其他病因引起的肝硬化相鉴别。自身免疫性肝炎根据血清免疫学指标分为3个亚型，均以高球蛋白血症、女性易患并伴有其他自身免疫性疾病为特点。Ⅰ型表现为血清抗核抗体或抗平滑肌抗体阳性，或二者均阳性；Ⅱ型多见于儿童，血清抗肝/肾微粒体1型抗体阳性；Ⅲ型临床表现无特点，血清抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体阳性，或二者均阳性。3个亚型的自身免疫性肝炎均可予免疫抑制剂治疗，通常应用糖皮质激素和硫唑嘌呤，但多数发展为肝硬化肝功能失代偿或急性肝功能衰竭，是肝移植适应证。

1.2　急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭是指起病4周内发生的肝功能衰竭，以肝性脑病为重要特征。其病因包括各型肝炎病毒或其他非嗜肝病毒、氟烷和特异体质药物反应、捕蝇蕈属毒菌类中毒、肝豆状核变性（Wilson病）以及妊娠性急性脂肪肝等。急性肝功能衰竭保守治疗病死率高达80%~95%，此类患者可行原位肝移植或辅助性肝移植，但手术病死率亦较高，1年生存率约50%。

1.3　终末期非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）

可考虑行肝移植术，但仅作为延长患者生命的一种选择。终末期NAFLD在肝移植后仍会复发，且很快从单纯性脂肪变性进展为脂肪性肝炎。因此，减轻体质量、充分治疗高血糖和高血脂，是肝移植术前和术后的主要目标。

1.4　其他

如先天性肝纤维化、囊性纤维化肝病、多囊肝、新生儿肝炎、肝棘球蚴病（包虫病）、布加综合征和严重的复杂肝外伤等。

1.5　胆汁淤积性肝病

胆汁淤积性肝病包括行Kasai手术无效的先天性胆道闭锁患者、先天性肝内胆管扩张（Caroli病）、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、家族性胆汁淤积病、广泛肝内胆管结石和继发性胆汁性肝硬化等。

1.6　先天性代谢性肝病

先天性代谢性肝病包括肝豆状核变性（Wilson病或铜蓄积症）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、血色素沉积症、Ⅰ型和Ⅳ型糖原累积综合征、家族性非溶血性黄疸［克里格勒-纳贾尔综合征（Crigler-Najjar综合征）］、原卟啉血症、Ⅱ型高脂蛋白血症、家族性铁累积性疾病、血友病A、血友病B、脂肪酸氧化代谢病、海蓝组织细胞增生症、Ⅲ型尿素循环酶缺乏症、Ⅰ型高草酸盐沉积症、C蛋白缺乏症、家族性高胆固醇血症、鸟氨酸转移酶缺乏症以及尼曼-皮克（Nieman-Pick）病等。先天性代谢性疾病病理过程复杂，随着病情进展，多引起一系列并发症，导致多器官功能损害，部分患者在婴幼儿期即夭折。先天性代谢性肝病诊断明确后行肝移植多可治愈，因患者多为儿童，适合行活体肝移植或劈离式肝移植。

1.7　肝脏良性肿瘤

肝脏良性肿瘤包括肝巨大血管瘤、肝多发性腺瘤病和多囊肝等，切除后残肝无法维持生存者宜行肝移植术。

1.8　肝脏恶性肿瘤

我国肝移植受者中恶性肿瘤的比例高，尸体来源肝移植受者中，恶性肿瘤的比例高达40%。原发性肝脏恶性肿瘤包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌、肝血管内皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤和黑色素瘤等，范围广泛或伴有重度肝硬化而肝外尚无转移者可施行肝移植。HCC是最多见的原发性肝脏恶性肿瘤，是早期肝移植的主要适应证。继发性肝脏肿瘤中，来自类癌肝转移癌者肝移植效果较好。肝转移性神经内分泌癌病变广泛、疼痛剧烈或伴严重激素相关症状者也可施行肝移植，以改善生存质量和/或延长生存期。有报道，乳腺癌、结肠癌肝转移也可行肝移植，但多数移植中心认为预后差[3-5]。

肝移植能同时去除肿瘤和硬化的肝组织，避免残余病肝组织恶变，达到根治肝癌的目标。术后肿瘤复发转移是影响肝脏恶性肿瘤肝移植开展的主要障碍之一。影响肝癌肝移植预后的因素很多，包括肿瘤体积、分布、数目、临床分期、组织学分级、血管侵犯和淋巴结转移等。术后复发转移的原因主要为术前未发现的肝外微转移灶、术中肿瘤细胞播散及术后免疫抑制剂的长期应用。TNM分期Ⅲ、Ⅳ期及伴血管侵犯的肝癌复发可能性大。小肝癌的肝移植疗效令人振奋，一般来说，早期（如小肝癌和意外癌）、恶性程度低（如高分化、无血管侵犯、无转移和纤维板层癌）的HCC肝移植预后好。因此，严格掌握肝脏恶性肿瘤肝移植适应证及术前、术后综合治疗，可降低术后肿瘤复发率，取得较单纯肿瘤切除更好的治疗效果。目前临床肝癌肝移植有以下3种标准[6-7]。

（1）米兰标准：

肝癌肝移植米兰标准由Mazzaferro等于1996年提出，具体内容为：①单个肿瘤直径≤5cm；②多发肿瘤≤3个，每个直径≤3cm；③无大血管浸润及肝外转移。符合米兰标准的HCC患者肝移植术后4年生存率为85%，超出米兰标准者为50%[8]。米兰标准是目前全世界应用最广泛的肝癌肝移植受者选择标准，其科学性已得到全世界实践的广泛证明。然而，目前不少研究认为米兰标准过于严格。

（2）加州大学旧金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）标准：

Yao等于2001年提出扩大和增补的米兰标准即UCSF标准，具体内容为：①单一癌灶直径≤6.5cm；②多发癌灶≤3个，每个癌灶直径≤4.5cm，累计癌灶直径≤8cm；③无大血管浸润及肝外转移。Yao等认为UCSF标准较米兰标准能更好地判断预后。

（3）杭州标准：

浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心结合10余年单中心研究结果，提出了肝癌肝移植杭州标准，具体内容为：①无大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤直径之和≤8cm，或所有肿瘤结节直径之和>8cm，但甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP） <400ng/ml且组织学分级为高、中分化。符合该标准的肝移植受者术后1年和3年生存率分别达88%和75%，而超出该标准者1年生存率仅40%。

2　肝移植禁忌证

随着肝移植技术的发展，肝移植禁忌证也在不断变化，如以往门静脉血栓形成被认为是肝移植的绝对禁忌证，现已成为相对禁忌证；而以往晚期肝脏恶性肿瘤是肝移植适应证，由于术后复发率较高，目前被认为是肝移植的相对禁忌证。

2.1　绝对禁忌证

①难以根治的肝外恶性肿瘤；②难以控制的感染（包括细菌、真菌和病毒感染）；③严重的心脏、肺、脑和肾等重要器官实质性病变；④难以控制的心理或精神疾病；⑤难以戒除的酗酒或吸毒。

2.2　相对禁忌证

①年龄>70岁；②依从性差；③门静脉血栓形成或门静脉海绵样变；④HIV感染；⑤既往有精神疾病史。

（陈知水　陈　栋）

参考文献

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［2］SONG A T, AVELINO-SILVA V I, PECORA R A, et al. Liver transplantation: fifty years of experience [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (18): 5363-5374.

［3］DUELAND S, LINE P D, HAGNESS M, et al. Long-term quality of life after liver transplantation for nonresectable colorectal metastases confined to the liver [J]. BJS Open, 2018, 3 (2): 180-185.

［4］WILSON J M, CARDER P, DOWNEY S, et al. Treatment of metastatic breast cancer with liver transplantation [J]. Breast J, 2003, 9 (2): 126-128.

［5］LEHNERT T. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine carcinoma: an analysis of 103 patients [J]. Transplantation, 1998, 66 (10): 1307-1312.

［6］PAVEL M C, FUSTER J. Expansion of the hepatocellular carcinoma Milan criteria in liver transplantation: future directions [J]. World J Gastroenterol, 2018, 24 (32): 3626-3636.

［7］QU Z, LING Q, GWIASDA J, et al. Hangzhou criteria are more accurate than Milan criteria in predicting long-term survival after liver transplantation for HCC in Germany [J]. Langenbecks Arch Surg, 2018, 403 (5): 643-654.

［8］MAZZAFERRO V, REGALIA E, DOCI R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis [J]. N Engl J Med, 1996, 334 (11): 693-699.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》2019，13（2）：161-166.