第二节　肝移植受者选择与术前准备

肝移植术前受体所罹患疾病的严重程度、手术复杂性、供体情况等，均是影响肝移植术后早期恢复的重要因素，这些因素的复杂性也决定了重症监护是肝移植术后能否顺利康复的关键过程和阶段。等待肝移植的终末期肝病患者通常机体状况较差，随时可能出现严重并发症。一旦出现并发症，很可能使肝移植推迟甚至无法进行。因此，等待肝移植的患者需在较短的时间内完成详细的术前检查和准备，并且尽量保持较稳定的临床状态[1]，以增加手术的安全性。为进一步规范我国肝移植术前评估和准备，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，结合国际指南和临床实践，从肝移植受者术前检查、术前准备以及常见并发症处理等方面，制定本规范。

1　肝移植受者术前检查

1.1　病史采集

（1）现病史和既往史：

除按常规详细采集病史外，还应着重对下列病史进行了解：①原发性肝脏疾病的种类、病因、病程、临床表现、治疗情况以及是否合并全身性疾病或重要器官的严重并发症；②既往是否接受过糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗及具体情况；③既往腹部手术史或器官移植手术史；④患者依从性，是否吸烟、饮酒及程度，有无药物依赖成瘾和吸毒史等。

（2）家族史：

家族其他成员有无肝脏疾病；有无明显的糖尿病、心血管疾病、消化性溃疡、遗传性疾病、家族性精神疾病史以及肿瘤家族史。

1.2　体格检查

除按常规进行全面的体格检查外，还应该特别注意以下情况：①肝萎缩或脾肿大程度；②腹水及水肿情况；③食管、胃底和腹壁静脉曲张情况；④全身营养和体力状况；⑤心脏、肺及肾功能状况；⑥肝脏肿瘤远处转移的征象。

1.3　辅助检查

（1）常规检查：

心电图，胸部X线，心脏和腹部彩色多普勒超声（含门静脉血流测定），腹部增强CT；肿瘤患者行胸部CT、头颅MRI或CT及全身骨扫描等排除肝外转移；胃十二指肠镜。

（2）选择性检查：

CT或MRI肝血管、胆道成像；肝癌肝外转移不能明确者可选择行正电子发射计算机体层成像-CT检查；心电图异常或有心脏病病史、体征的受者，可选择行动态心电图、运动平板试验以及冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影；60岁以上或有心肺疾病（肝肺综合征和门脉性肺动脉高压）者，行肺功能测定。

1.4　实验室检查

（1）常规检查：血型（ABO和Rh系统），血、尿和便常规，肝、肾功能，电解质，血糖和血脂，凝血功能，血气分析，HBV标志物和HBV-DNA检测，抗HCV和HCV-RNA，HIV-抗体，梅毒抗体以及CMV抗体等。

（2）选择性检查：尿糖和/或空腹血糖异常者行餐后2h血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白、胰岛素分泌功能和C肽分泌功能等检测。有结核病史或怀疑结核病者，行结核菌素纯蛋白衍生物试验、结核杆菌分离染色、结核杆菌培养和结核T斑点试验等。他克莫司或环孢素药物基因组学和代谢检测。

（3）肿瘤标志物：AFP、癌胚抗原、异常凝血酶原、糖类抗原19-9和糖类抗原125等。

（4）有感染病史并应用抗生素者，可行真菌抗原、衣原体和支原体等相关筛查。

（5）其他相关病毒学检查：HAV、HEV、微小病毒B19、EB病毒、风疹病毒和麻疹病毒等。

2　肝移植术前准备

2.1　一般准备

了解受者术前状态，正确评估受者术前肝肾功能、心肺功能、营养状态、是否存在感染迹象以及活体肝移植术前供肝结构是否存在解剖变异等。

2.1.1　肝移植前心理准备

对受者进行全面的精神、心理状态评估，必要时给予相应干预，并对受者及其家属进行肝移植相关知识宣教。通过面对面的交流和沟通，了解他们目前心理和精神状态，掌握其认知、情感和意识等方面的情况。还要调动受者及其家属的积极性，建立良好的医患关系，增加受者和家属对医护人员的信任，消除和缓解他们的疑虑，使其在正视疾病的基础上树立战胜疾病的信心。此外，还必须坦诚告知受者及其家属移植后可能发生的并发症和心理变化，指导受者如何自我调节心情、缓解焦虑，告知术后长时间应用免疫抑制剂将带来的神经系统和精神方面的不良反应。

2.1.2　肝移植前院外治疗

情况稳定的患者，在内科医师的严密监测和家庭支持下，借助于药物可在院外治疗等待肝移植。应注意以下几个方面：①让患者及其家属了解病情恶化的征象，以便能及时就诊；②早期发现并治疗各种并发症；③加强对高度易感患者感染性并发症的防范；④纠正营养不良；⑤指导患者避免服用除医师处方药以外的任何药物；⑥有原发性细菌性腹膜炎病史的患者，可预防性使用抗生素；⑦重度食管静脉曲张的患者，无论有无出血史，都应考虑预防性使用β受体阻滞剂以降低门静脉压力，减少致死性曲张静脉破裂出血的风险。

2.1.3　肝移植前住院治疗

等待肝移植的患者常因肝脏疾病并发症或其他临床相关问题而需住院治疗，常见并发症的处理措施如下。

（1）肝硬化腹水：

①给予白蛋白提高血浆胶体渗透压；②保肝治疗；③防治水钠潴留，部分患者可限制钠的摄入（≤2g/d）；如果有稀释性低钠血症或通过限制钠盐与应用利尿剂后腹水仍未消退者，则适当限制水的摄入（≤1 500ml/d）；④应用利尿剂增加水和钠盐的排出，利尿速度不宜过快，否则易诱发肾功能不全和肝性脑病等；⑤纠正水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，防止出现低钠血症、呼吸性碱中毒及肾功能不全等。

（2）低钠血症：

肝硬化时以稀释性低钠血症为主，如果血钠降至120mmol/L以下，应停止利尿，限制水的摄入，直至血钠水平正常。如果合并低钾血症（血钾浓度<3.5mmol/L），应同时补钾。

（3）呼吸性碱中毒：

如果肝硬化病情短期内急剧发展，尤其是合并肝性脑病情况下，低氧血症、血氨及其他化学物质等刺激呼吸中枢致过度换气，可因二氧化碳排出过多导致呼吸性碱中毒。除了治疗肝性脑病外，这种类型的酸碱失衡不需要特殊处理，但应排除早期脓毒血症或急性脑血管意外。

（4）肾功能不全：

肾功能不全是终末期肝病患者常见的并发症，分为功能性肾功能不全（肝肾综合征）和因药物或严重血容量不足导致的急性肾小管坏死。出现肾功能不全后，应停用所有肾毒性药物，纠正诱发肾功能不全的病因。如肾功能不全继续进展，应行血液透析维持，直至肝移植。肝肾综合征患者肝移植术后肾功能通常可得到明显改善。

（5）凝血功能障碍：

术前积极纠正凝血功能障碍，防止术中广泛渗血。补充凝血因子应在术前1天和手术当天早晨进行，根据凝血功能检查结果并做出估算，可分别输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和新鲜血浆。

（6）肝肺综合征：

慢性肝病患者即使没有原发或继发的肺疾病，也会出现呼吸功能不全，可伴有发绀和杵状指，即肝肺综合征。肝硬化门静脉高压患者中13%~24%会发生肝肺综合征，低氧血症由肺内血管扩张致氧弥散受损引起。肝移植术前肺功能评估一般检查包括动脉血气分析、胸部X线以及超声心动图，存在进行性呼吸困难的患者、有呼吸道症状的吸烟者以及α1-抗胰蛋白酶缺乏者，术前应进行肺功能检测（肺容积、呼出道气流和弥散容积）。肝肺综合征引起的中、重度低氧血症在肝移植后会很快改善。

2.2　肝移植前营养状态评估与营养支持

终末期肝硬化患者因长期肝代谢功能障碍，糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，大多存在不同程度的营养不良。肝移植术前应综合评估营养状态，明确是否存在营养不良并积极纠正。适量优质蛋白质、低脂和充足维生素饮食有助于缓解病情，防止肝性脑病并保护胃肠道黏膜屏障功能。为了防止发生肝昏迷，补充氨基酸应以支链氨基酸为主。无肝性脑病病史的患者，不应严格限制摄入蛋白质。营养支持的途径包括肠内和肠外营养支持[2]。

（1）肠内营养：

只要不存在完全性机械性或麻痹性肠梗阻、消化道炎症、活动性出血、严重腹泻以及其他影响胃肠完整性、蠕动或吸收功能的疾病等禁忌证，应首选采用胃肠内营养方式进行营养支持，有助于维持胃肠道屏障作用，选用得当，可取得与肠外营养相当的疗效。

（2）肠外营养：

当等待期患者营养不良且存在影响胃肠道消化和吸收功能的因素时，肠外营养可作为肠内营养的补充或完全替代肠内营养，对等待期患者进行营养支持。为减少等待期患者肝昏迷的发生和预防肝性脑病，采用肠外营养时，应注意补充支链氨基酸。

2.3　肝移植前感染的处理

部分感染性疾病（如活动性结核等）可能成为移植禁忌证，也可能增加移植后受者死亡率。术前须仔细检查患者是否存在感染，尤其是隐匿性感染，一经发现，要及时治疗。以下是肝移植受者术前常见的感染情况及其处理措施[3]。

（1）自发性细菌性腹膜炎：

自发性细菌性腹膜炎是终末期肝病患者最常见的感染，同时也是最严重的并发症，死亡率极高。其致病菌大多为条件致病菌，以革兰氏阴性肠杆菌为主。临床上缺乏特异性症状和体征，常表现为发热、腹痛和腹泻，可有腹部压痛，血常规白细胞计数通常>10×109/L，全身其他部位无明显感染病灶；腹水白细胞>250个/ml时，即可明确诊断。治疗一般应用广谱、高效和足量的抗菌药物，感染大多能得到控制，可辅助应用微生态调节剂以改善肝硬化患者肠屏障功能。

（2）外源性非特异性细菌感染：

包括肺部、上呼吸道、泌尿系统和皮肤感染（疖、痈）以及感染性腹泻等。应根据不同医院、不同部位感染细菌的菌谱特点选用抗菌药物，并尽可能在获得病原学明确证据的情况下有针对性地进行抗感染治疗。

（3）特异性细菌感染：

这类感染对肝移植受者影响最大的是结核病，故在移植术前，应详细询问个人及家族中有无结核感染病史，做到提前预防。无结核感染病史但易感者，如果时间允许，必要时于移植前注射卡介苗。有结核感染病史者，应排除活动性结核，活动性结核患者应谨慎实施肝移植。

（4）病毒感染：

肝移植术后免疫抑制剂的应用，将导致病毒感染更难以控制。因此，术前一旦发现病毒感染，必须施行相应的抗病毒治疗。

2.4　肝移植前消化道出血的处理

消化道出血既是肝移植受者术前常见并发症之一，也是术前死亡的主要原因之一。终末期肝病患者食管-胃底静脉曲张的治疗视既往有无出血史而异[4-6]。

（1）从未发生曲张静脉破裂出血：

可使用β受体阻滞剂降低门静脉压力，减少曲张静脉破裂出血的危险，尤其是高危患者（重度静脉曲张或内镜检查时曲张静脉有红色征者）。常用普萘洛尔和纳多洛尔等，在预防肝硬化患者初次出血和降低消化道出血死亡率方面有一定疗效。

（2）初次发生曲张静脉破裂出血：

积极补充血容量，纠正凝血功能；在内镜下行硬化治疗或橡胶圈套扎术控制出血。当出血停止、病情稳定后，可使用β受体阻滞剂降低门静脉压力，预防再次出血。

（3）曲张静脉出血复发：

曲张静脉复发性出血是肝移植术前患者死亡的重要原因。如内镜下硬化治疗无法控制出血或行硬化治疗后再次出血，可静脉应用血管升压素和生长抑素，降低门静脉压力，控制出血。使用血管升压素时，应同时使用硝酸甘油减少肠系膜缺血。也可采用三腔双囊管压迫止血，压迫时间不应超过24h。通过以上治疗，出血一般可暂时停止，在出血停止期间应重复进行硬化治疗。如病情严重，以上治疗手段仍不能控制出血，可尝试进行介入治疗（经颈静脉肝内门体分流术、冠状静脉栓塞）或静脉分流手术。由于终末期肝硬化患者麻醉和手术风险极大，腹部手术又可能影响后续肝移植手术，因此应尽量避免行静脉分流术；如必须进行手术分流，应选择远端脾-肾分流，避开肝门区域。

2.5　肝移植前肝昏迷的处理

肝昏迷是终末期肝病较为严重的并发症，也是导致肝移植受者术前死亡的重要原因。肝昏迷的主要诊断依据：①肝病史和/或具有广泛的门体侧支循环分流；②精神异常、昏睡或昏迷；③具有上消化道出血、大量排钾利尿、腹腔穿刺引流腹水、高蛋白饮食、使用镇静催眠药物或麻醉药物、便秘、尿毒症、外科手术和感染等诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型脑电图改变有重要的参考价值。肝昏迷目前尚无特效疗法，应采取综合治疗措施。

（1）支持治疗：

维持水、电解质代谢和酸碱平衡，保持呼吸道通畅，保护脑细胞功能、防治脑水肿，抗感染，防治出血与休克，预防其他器官功能衰竭。

（2）消除诱因：

如存在腹水，应进行诊断性腹腔穿刺，以排除原发性细菌性腹膜炎，保持内环境稳定。

（3）减少肠内毒素的生成和吸收：

①饮食：开始数日内应禁食蛋白质，食物以糖类为主；意识障碍恢复后，可逐渐增加蛋白质40~60g/d，蛋白质来源最好为植物蛋白。②灌肠和导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用等渗氯化钠溶液或弱酸性溶液灌肠，或口服及鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻；对急性门体分流性脑病昏迷者，首选500ml乳果糖加500ml水灌肠治疗。③抑制肠道细菌生长：口服氨苄西林和甲硝唑均有效，应用含有双歧杆菌的微生态制剂和乳果糖等，可维护肠道正常菌群，减少毒素吸收。④服用降氨药物：主要有鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、精氨酸、苯钾酸钠、苯乙酸和支链氨基酸等。⑤促进肝细胞再生：可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效有待确定。⑥人工肝支持治疗：暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植[7-8]。

（陈知水　陈　栋）

参考文献

［1］WIKLUND R A. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease [J]. Crit Care Med, 2004, 32 (4 Suppl): S106-S115.

［2］KORETZ R L, AVENELL A, LIPMAN T O, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome?A systematic review of the randomized trials [J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102 (2): 412-429.

［3］FERRARESE A, ZANETTO A, BECCHETTI C, et al. Management of bacterial infection in the liver transplant candidate [J]. World J Hepatol, 2018, 10 (2): 222-230.

［4］MAZZARELLI C, PRENTICE W M, HENEGHAN M A, et al. Palliative care in end-stage liver disease: Time to do better?[J]. Liver Transpl, 2018, 24 (7): 961-968.

［5］NORTHUP P, REUTEMANN B. Management of coagulation and anticoagulation in liver transplantation candidates [J]. Liver Transpl, 2018, 24 (8): 1119-1132.

［6］LISMAN T, PORTE R J. Pathogenesis, prevention, and management of bleeding and thrombosis in patients with liver diseases [J]. Res Pract Thromb Haemost, 2017, 1 (2): 150-161.

［7］ LEHNERT T. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine carcinoma: an analysis of 103 patients [J]. Transplantation, 1998, 66 (10): 1307-1312.

［8］PAVEL M C, FUSTER J. Expansion of the hepatocellular carcinoma Milan criteria in liver transplantation: future directions [J]. World J Gastroenterol, 2018, 24 (32): 3626-3636.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（2）：161-166.