第一节　产力异常

【背景知识】

产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力，而子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用，本节所述产力异常（abnormal uterine action）仅指子宫收缩力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强，每种又分为协调性及不协调性（图3-1）。子宫收缩乏力可由头盆不称、胎位异常、精神源性因素、子宫肌源性因素及内分泌失调等引起，可导致产程延长或停滞、产后出血、产妇水及电解质代谢紊乱、手术产率增加、产褥感染率增加、胎儿窘迫、新生儿窒息等母儿并发症。子宫收缩过强可导致产程进展过快、病理性缩复环或子宫破裂、子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩等，发生急产或产程延长，增加羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、产后出血、产褥感染及手术产的机会。

【接诊要点】

1.严密观察产程，及时检查并记录结果，以判断有无产程进展缓慢、停滞、急产。

阴道检查：潜伏期每4小时做一次阴道检查，活跃期每1小时检查一次，了解宫口扩张及胎先露下降情况，明确胎位。肛门检查已经取消！

2.观察宫缩情况，判断产力异常的类型。

（1）腹部触诊：

观察宫缩持续时间、强度、规律性、间歇期时间及子宫放松情况，并及时记录。将手掌放置于产妇腹部，宫缩时宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软，且宫缩以宫底部最强、最持久，约为子宫下段的2倍。宫缩高峰时指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，提示协调性子宫收缩乏力。但当宫缩强度下段强于上段，且宫缩间歇子宫壁不完全放松时，则考虑为不协调性子宫收缩乏力。而腹部检查很难发现子宫不协调性收缩过强形成的子宫痉挛性狭窄环，若耻骨联合和脐部之间出现明显的环形凹陷（即病理性缩复环），则提示先兆子宫破裂。不协调性子宫收缩过强还会引起子宫持续性强直性收缩。

（2）仪器监测：

常用胎儿电子监护仪行外监测，将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，描记宫缩曲线，可显示宫缩频率、相对强度和持续时间，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。宫缩10分钟内>5次，至少持续20分钟，定义为宫缩过频。

3.寻找产力异常的原因

（1）头盆不称：

根据宫高、腹围及B超预测胎儿大小，并行胎头跨耻征检查，充分评估头盆关系。

（2）胎位异常：

通过腹部四步触诊法、阴道检查，必要时行B超检查明确有无胎位异常。

（3）询问用药史：

大剂量解痉、镇静、镇痛剂，如硫酸镁、哌替啶等可直接抑制子宫收缩，而缩宫素、前列腺素（地诺前列酮、米索前列醇）可加强宫缩，如予硬膜外麻醉镇痛可能增加胎位异常或持续性枕后位，对导致难产具有特别的重要性。

4.鉴别诊断

（1）病理性缩复环（图3-2）：

临产后，胎先露下降受阻时，宫缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚、变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环形凹陷，此凹陷可随着产程进展逐渐上升达脐平甚或脐上，称为病理性缩复环。同时，产妇腹部拒按，疼痛难忍，且膀胱受压充血，出现排尿困难、血尿。

（2）子宫痉挛性狭窄环（图3-3）：

是指子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松，常位于子宫上下段交界处及胎体狭窄处，且不随宫缩而上升。腹部检查很难发现此环，而第三产程常造成胎盘嵌顿。

【治疗】

1.评估阴道分娩可能性

如检查发现头盆不称（胎儿过大、骨盆狭小等），或胎位异常（高直后位、前不均倾位、肩先露等），难以经阴道分娩者，应及时行剖宫产术。需注意，当产力异常，发生病理性缩复环时，无论胎儿是否存活，应在抑制宫缩的同时尽早行剖宫产术。

2.一般治疗

产程的积极处理并不意味着仅仅是应用大剂量缩宫素或早期人工破膜，而应从预防难产着手，解除产妇的紧张情绪和心理顾虑，充分休息和补充水分，并指导其饮食和排便，必要时予以镇静剂。

3.药物治疗

（1）镇静剂

1）用法及用量：①宫颈口开大0~3cm而潜伏期超过8小时，可予哌替啶100mg肌内注射，以纠正不协调性宫缩，缓解疼痛，给予产妇休息的机会。Friedman的研究显示，85%潜伏期延长的产妇如果予以镇静剂，将会进入活跃期，10%的产妇宫缩消失即假临产，而约5%产妇仍处于不规则宫缩阶段，需要用缩宫素。②一旦出现强直性宫缩，则同时予哌替啶100mg肌内注射及25%MgSO₄ 16ml加入5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射来抑制宫缩，并密切监测胎儿安危，若宫缩不缓解，且出现胎儿宫内窘迫或病理性缩复环，应尽快行剖宫产术。

2）禁忌证：①不协调宫缩乏力时，如伴有胎儿宫内窘迫和/或头盆不称者，禁用强镇静剂；②哌替啶的代谢产物（如去甲哌替啶）会影响胎儿的呼吸中枢，可能引起新生儿呼吸抑制，故估计胎儿可能在2小时内娩出者，禁用哌替啶。

（2）缩宫素

1）使用指征：适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎儿正常、头盆相称者，人工破膜1~3小时产程无进展。

2）用药前评估：使用缩宫素前评估阴道分娩的可能性，无头盆不称、胎位异常，并用胎儿电子监护仪监测胎心和宫缩30分钟。

3）用法及用量（北京协和医院妇产科常规用法）：5%葡萄糖500ml+缩宫素1~2U，从1~2mU/min（10滴/min，相当于30ml/h）开始，每15分钟增加1~2mU/min，直至产生规律宫缩。若宫缩不满意，可增加缩宫素浓度，一般不超过3U，最大滴速40滴/min，每15分钟检查一次宫缩、胎心情况，并记录，在宫缩规律后，检查间隔时间可延长为30分钟。如果使用最大剂量缩宫素，2小时仍不能达到充分宫缩，或经过2~4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，则考虑缩宫素无效。

有效宫缩的判定标准为10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30~60秒，伴有宫颈缩短和宫口扩张。

4）注意事项：①10分钟内宫缩超过5次即宫缩过频，或强直宫缩，或宫缩持续时间超过1分钟，或宫缩间歇期宫内压超过15~20mmHg，立即停用缩宫素；②重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓或心动过速，立即停用缩宫素；③有明显产道梗阻或瘢痕子宫者禁用缩宫素；④有急产史（包括家族有急产史）者，临产后慎用缩宫素及其他促宫缩的处置，如灌肠、人工破膜等；⑤子宫不协调收缩时，禁用缩宫素，以免加重病情；⑥当胎儿先露异常、子宫过度膨胀（如病理性的羊水过多、胎儿过大或多胎时），应避免使用缩宫素。

4.其他助产措施（详见本章第四节）

（1）人工破膜：

适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。

（2）产钳术或胎头吸引术分娩：

若母儿状况良好，胎头下降至≥+3水平，协调性宫缩乏力，可行阴道助产分娩。

5.剖宫产

协调性宫缩乏力时，若处理后胎头下降无进展，胎头位置在≤+2以上，应及时行剖宫产术。对伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者，或应用镇静剂后宫缩仍不协调，应考虑行剖宫产术。

【Tips】

1.若未正式临产或是处于潜伏期，可适当给予甘油灌肠剂110ml灌肠，既能避免分娩时粪便污染，又能反射性刺激宫缩，加速产程进展，经产妇、胎膜早破、阴道流血、胎位异常、有剖宫产史、高血压或已经进入活跃期者禁止灌肠。

2.嘱产妇每2~3小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降。如有尿潴留（表现为排尿困难或淋漓不畅），则及时放置尿管。如有产间尿潴留，产后常规放置导尿管24小时。

3.A类证据　硬膜外麻醉会改变正常分娩的进展，因此应谨慎地、有选择性地使用，而不是常规使用，也不可用于产程潜伏期。

4.C类证据　因活跃期停滞而实施缩宫素催产的最短时间从2小时延长到至少4小时，既安全，又有效，也可减少剖宫产。

（商　晓）