第三节　局部麻醉

用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。局麻具有保持患者意识清晰、操作简便、安全有效、并发症较少的特点，适用于较表浅、局限的手术。

一、常用局麻药物

常用局麻药物如下（表4-5）。

二、局麻药物的不良反应

局麻药物的不良反应包括毒性反应和过敏反应。

（一）毒性反应

1.引起毒性反应的常见原因

（1）一次用量超过患者的最大耐受剂量；

（2）意外血管内注入；

（3）注药部位血供丰富，吸收增快；

（4）患者因体质衰弱等原因而导致耐受力降低，用小剂量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应。

2.毒性反应的表现

主要为对中枢神经系统和心血管系统的影响，常出现嗜睡、眩晕、唇舌麻木、多语、寒战、惊恐不安、意识丧失、肌震颤、抽搐、惊厥、呼吸困难、低血压、甚至呼吸心搏骤停。

3.毒性反应的预防

（1）一次用药量不得超过限量；

（2）注药前充分回抽防止注入血管内；

（3）根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素以延缓吸收。

4.毒性反应的处理

（1）立即停止用药；

（2）吸氧，根据情况辅助或控制呼吸；

（3）镇静，控制惊厥，如静脉注射地西泮0.1mg/kg或硫喷妥钠1~2mg/kg，对于惊厥反复发作者也可静脉注射琥珀胆碱1mg/kg，并控制呼吸；

（4）维持血流动力学稳定，一旦呼吸心搏停止，应立即进行心肺复苏。

（二）过敏反应

临床上酯类局麻药过敏者较酰胺类多。临床表现为使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及患者生命。一旦发生过敏反应，应首先停止用药，立即静脉注射肾上腺素0.2~0.5mg，并给予糖皮质激素和抗组胺药；保持呼吸道通畅，吸氧；适当补充血容量和使用血管加压药。如果患者有对酯类局麻药过敏史时，可选用酰胺类局麻药。

三、常用局麻方法

（一）表面麻醉

将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。常用药物为1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%~1%丁卡因。气管和尿道黏膜吸收较快，应减少剂量。

（二）局部浸润麻醉

1.将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。基本操作方法：先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘，如此连续进行下去，在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因。

2.操作时应注意

（1）每次注药前都要回抽，以免注入血管内。

（2）为避免用药量超过单次限量，应降低药液浓度。例如，用0.25%普鲁卡因分层边浸润边手术切开，以分散用药时间，使单位时间内药物剂量不会太大。

（3）注药应有一定容积，在组织内形成张力，以增加麻醉效果。

（4）实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。

（5）药液中含肾上腺素浓度1∶20万~1∶40万（即2.5~5μg/ml）可减缓局麻药吸收，延长作用时间。

（三）区域阻滞

在手术区周围和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞。适用于小肿块切除术，其优点为：①可避免刺入肿瘤组织；②不致因局部浸润药液后，小肿块不易被扪及而增加手术难度；③不影响手术局部解剖关系。

（四）神经阻滞

在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干、颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。神经刺激仪辅助可增加阻滞的成功率。超声引导下进行神经阻滞，可单独应用或与其他方法（如神经刺激）相结合使用。

1.臂神经丛阻滞

将局麻药注射到臂神经丛，使上肢肩关节部分痛觉消失及肌肉松弛，包括肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路三种阻滞方法。

（1）肌间沟径路：

患者去枕仰卧头偏向健侧，手臂贴身旁使肩下垂。在胸锁乳突肌后缘向外滑动，摸到前、中斜角肌和肩胛舌骨肌，此三条肌肉构成上窄下宽的肌间沟。三角形底边处即为穿刺点，相当于自环状软骨做一水平线与肌间沟的交点。将针头与皮肤垂直进针，刺破椎前筋膜时可有突破感，患者常诉异感，此时回抽无血或脑脊液，即可注射局麻药，一般用含1∶20万肾上腺素（5μg/ml）的1.3%利多卡因25ml。防止药物注入蛛网膜下腔导致全脊麻、膈神经、喉返神经以及星状神经阻滞。

（2）锁骨上径路：

患者体位同肌间沟径路，但患侧肩下垫一小薄枕。穿刺点为锁骨中点上1cm处，进针后可触及第1根肋骨，沿第1根肋骨的纵轴向前后探索引出异感后，回抽无血或空气即可注入药液。注意进针方向和深度，防止气胸发生。

（3）腋径路：

患者仰卧，患肢外展90°，呈“行军礼”状。在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动最高点，刺入腋血管神经鞘内，回抽无血后注入局麻药液25~30ml。穿刺时要防止损伤腋血管。

2.颈神经丛阻滞

常有颈深丛和颈浅丛神经阻滞，可用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。

（1）深丛阻滞：

①颈前阻滞法，患者去枕仰卧头转向健侧，在乳突尖与锁骨中点做一连线，此线中点为进针点，也即胸锁乳突肌和颈外静脉交叉点附近，或第四颈椎横突处。回抽无血液和脑脊液，注入局麻药液10ml。②肌间沟阻滞法，同臂神经丛阻滞的肌间沟径路法，但穿刺点在肌间沟下方，避免药液下行阻滞臂神经丛。

（2）浅丛阻滞：

体位同上。在胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下，注射1%利多卡因6~8ml；或在此点注射3~4ml，再沿胸锁乳突肌后缘向头侧和尾侧各注射2~3ml。

（3）并发症：

浅丛阻滞并发症少见。深丛阻滞的并发症有①局麻药毒性反应；②药液意外注入蛛网膜下腔或硬膜外间隙；③膈神经麻痹；④喉返神经麻痹，故不能同时做双侧深丛阻滞；⑤霍纳综合征。

3.肋间神经阻滞

患者侧卧或俯卧，上肢外展，前臂上举。在距脊柱中线6~8cm处画一与脊柱平行线，摸清要阻滞神经所处的肋骨，用7号针头在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质。滑过肋骨下缘后再深入0.2~0.3cm，回抽无血或空气后注入局麻药液3~5ml。其常见并发症有气胸、药液意外注入肋间血管、阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致局麻药毒性反应。

4.指（或趾）神经阻滞

用于手指（或脚趾）手术。指神经阻滞可在手指根部和掌骨间进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。

（1）指根部阻滞：

用6号针头在指根背侧部进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.2~0.3cm注射1%利多卡因1ml，再退针恰至进针点皮下注药0.5ml。手指另一侧如法注射。

（2）掌骨间阻滞：

针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。随着针头推进和拔出时，注射1%利多卡因4~6ml。

在手指、脚趾以及阴茎等处使用局麻药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩和受压引起组织缺血坏死。