第四节　椎管内麻醉

将局麻药注入蛛网膜下腔和硬脊膜外间隙产生躯体部位麻醉，称为椎管内麻醉。根据局麻药注射的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。椎管内麻醉具有神志清醒、镇痛效果确切，肌松弛满意等优点，但对生理功能有一定扰乱，也不能完全消除内脏牵拉反应。

一、蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞又称腰麻。适用于下腹部、盆腔、肛门、会阴部和下肢手术，如痔切除、阑尾切除、半月板摘除、疝修补、肛瘘切除术等。禁忌证：①中枢神经系统疾患，包括感染、炎症、颅内压增高等；②休克；③穿刺部位或附近皮肤感染；④脓毒症；⑤脊柱外伤或结核；⑥急性心力衰竭和冠心病发作；⑦凝血功能异常。对小儿或精神病患者，除非先用基础麻醉，相对禁忌腰麻。

（一）穿刺方法

穿刺时患者一般侧卧，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以便于穿刺。鞍区麻醉常为坐位，成人穿刺点低于L2~L3间隙。在两侧髂嵴最高点做一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3~L4棘突间隙。以0.5%~1%利多卡因在间隙正中做皮丘，并逐层浸润皮下组织和棘间韧带。经过皮肤、皮下、棘上与棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜到达蛛网膜下腔，拔出针芯有脑脊液滴出，即表示穿刺成功。注入局麻药液（常用局麻药物浓度和剂量见表4-5）。

（二）麻醉平面的调节

局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在短时间内调节和控制麻醉平面。麻醉平面过低导致麻醉失败，平面过高对生理影响较大，甚至危及患者生命安全。影响麻醉平面的因素很多，如局麻药液的比重、剂量、容积，患者身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高。假如这些因素不变，则穿刺间隙、患者体位和注药速度等是调节平面的重要因素。调节平面应在注药后5~10分钟内完成。假如手术部位在下肢，可在穿刺时嘱患者向患侧侧卧，注药后继续保持侧卧位5~10分钟，麻醉作用即偏于患侧。如只需阻滞肛门和会阴区，可使患者取坐位，在L4~L5间隙穿刺，以小量药液（约一般量的1/2）做缓慢注射，则局麻药仅阻滞骶尾神经，称鞍区麻醉。一般的注药速度为每5秒钟注射1ml。

（三）并发症

1.术中并发症

（1）血压下降、心率减慢：

麻醉前预防性扩充血容量，可快速静脉滴注200~300ml，必要时可静脉注射麻黄碱15~30mg，心率过缓时可静脉注射阿托品0.3~0.5mg。

（2）呼吸抑制：

出现胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。当发生全脊麻时，呼吸停止、血压骤降或心搏骤停，应立即行气管内插管和人工呼吸、循环支持等。

（3）恶心、呕吐：

应针对原因处理。如麻醉前给予阿托品、提升血压、吸氧、暂停手术牵拉等，静脉注射氟哌利多、昂丹司琼镇吐。

2.术后并发症

（1）腰麻后头痛：

特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻。因脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛。穿刺针较粗和反复穿刺者的发病率较高。处理措施：平卧休息，服用镇痛或安定类药，针灸和用腹带捆紧腹部，补充足够的液体防止脱水。严重者可于硬膜外隙内注入生理盐水，必要时可采用硬膜外自体血充填疗法。

（2）尿潴留：

以热敷、针灸或肌内注射副交感神经兴奋药卡巴胆碱治疗，必要时留置导尿管。

（3）其他：

因机械损伤、化学药物刺激、脑脊液外漏、细菌感染等因素，引起化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。重在预防。

二、硬膜外间隙阻滞

局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使所支配区域的感觉和/或运动功能消失的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，又称硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种。

（一）硬膜外穿刺术

硬膜外穿刺术有直入法和侧入法两种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次均与腰麻基本相同。

硬膜外穿刺时，用16~18G的特制穿刺针刺入皮肤、皮下、棘上和棘间韧带，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压小。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡不再缩小，回抽无脑脊液流出，表示针尖已达硬膜外间隙。通过穿刺针置入导管，并留导管在硬膜外间隙内约3~4cm，退针固定导管，即可按需给药。

（二）常用局麻药和注药方法

常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因，近年来也用罗哌卡因。如患者无高血压，可在药液内加肾上腺素（浓度为5μg/ml）。

穿刺置管成功后，第一次应先注入试探剂量利多卡因3~5ml，观察5~10分钟。如果导管意外置入蛛网膜下腔，注入试验剂量后5分钟内即出现节段性麻醉平面，并伴有明显下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药，紧急抢救。如确定无腰麻现象，则根据试探剂量的效果决定追加剂量，根据药物特性和患者情况，间断注入第二次量，其剂量约为初量的1/2~2/3。

（三）麻醉平面的调节

影响麻醉平面的主要因素有：局麻药容积，穿刺间隙的高低与导管置入方向，集中和分散的注药方式，患者情况（如老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等）。此外，还有药液浓度、注药速度和患者体位等也可产生一定影响。

（四）并发症

1.术中并发症

（1）全脊髓麻醉：患者可在注药后几分钟内发生呼吸困难，血压下降，意识模糊或消失，继而呼吸心搏停止。应立即以面罩加压给氧，或紧急气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。

（2）麻醉药毒性反应：主要原因为硬膜外隙内的静脉丛对局麻药的吸收快；导管误入血管，局麻药注入血管内；导管损伤血管，加快局麻药的吸收。此外，一次用药剂量超过限量，也是发生毒性反应的常见原因。

（3）血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐等处理与腰麻相同。

2.术后并发症

（1）神经损伤：

可因穿刺针直接创伤或导管质地过硬而损伤脊神经根或脊髓，局麻药本身亦可诱发神经毒性。表现为局部感觉和/或运动的障碍，并与神经分布有关。

（2）硬膜外血肿：

硬膜外麻醉后若出现麻醉作用持久不退，或消退后又出现肌无力、截瘫等，应及早诊断，争取在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者容易发生。

（3）脊髓前动脉综合征：

一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。对合并动脉硬化的中老年患者或术中长时间低血压的患者应警惕。

（4）硬膜外脓肿：

临床表现为脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，及早进行椎板切开引流。

（5）导管拔出困难或折断：

如导管折断，无感染或神经刺激症状者，残留体内的导管一般不需要手术取出，但应严密观察。

三、蛛网膜下腔与硬脊膜外间隙联合阻滞

蛛网膜下腔与硬脊膜外间隙联合阻滞又称腰麻-硬膜外联合阻滞。广泛用于下腹部及下肢手术。其特点是既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时可调控麻醉平面、满足长手术时间的需要等长处。

患者体位与腰麻相同，穿刺方法有两种。

（1）一点法：

经L2~L3棘突间隙用特制的联合穿刺针作硬膜外隙穿刺，穿刺成功后再用配套的25G腰穿针经硬膜外穿刺针的管腔行蛛网膜下腔穿刺，见有脑脊液流出即可注入所需的局麻药（腰麻），然后退出腰穿针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管，并固定导管备用。

（2）两点法：

先选T12~L1作硬膜外间隙穿刺并置入导管，然后再于L3~L4或L4~L5间隙行蛛网膜下腔穿刺。