第二节　火器伤

火器伤（gunshot injury）是以火药为动力的武器所造成的创伤。伤道周边组织因挫伤与震荡亦受损伤。

【临床特点】

1.火器伤道为不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液及凝血块；伤道周边组织有充血、水肿及血栓形成；失活组织存活与否，一般需经3~5天方能确定。

2.伤道几乎均有污染。

3.火器投射物动能大，可造成多部位、多脏器损伤。

【诊断要点】

1.有火器击中外伤史。

2.体检有弹道伤口，根据弹道伤口情况可分为：

（1）非贯通伤：只有入口无出口，通常体内有弹片存留；

（2）贯通伤：有入口及出口，多数出口大于入口；

（3）切线伤：入口与出口连成沟状；

（4）反跳伤：出入口在同一处，损伤相对浅表。

3.因损伤血管、脏器而造成的失血、相应器官损伤的临床表现。

【治疗】

1.维持呼吸、循环功能

保持呼吸道通畅及气体交换；积极防治休克，尽可能消除导致休克的病因（如出血、张力性气胸等），输液、输血扩充血容量，给氧，以备及早手术处理。

2.防治感染

尽早给予抗生素预防感染，曾行破伤风类自动免疫超过3年者，强化注射破伤风类毒素0.5ml，否则给予破伤风抗毒素1 500~3 000U。

3.清创处理

（1）清创时机：

尽早进行，一般在伤后8~12小时内进行；如早期使用抗菌药物且无感染征象，伤后24~72小时仍可清创；伤后已有明显感染，只宜引流、换药，去除异物及坏死组织。

（2）清创步骤：

同普通清创，清创时应扩大伤口，显露伤道；充分切开深筋膜、肌膜减压；清除异物，但摘除困难的深部金属异物不可勉强去除；清除坏死组织，大骨片宜保留，神经、肌腱应吻合或包埋，彻底止血，重要血管应修复。清创后放置引流，火器伤通常不做一期缝合。

（3）术后处理：

监测呼吸、脉搏、血压、意识等；注意防治休克；继续使用抗菌药物；抬高伤肢、注意末梢循环；发现伤部剧痛、全身情况恶化，应注意厌氧菌感染及气性坏疽。

4.合并内脏脏器伤的处理

（1）颅骨穿透易形成血肿，有高颅压表现，需及时开颅手术，止血、清除血肿。

（2）胸腔穿透伤出现血气胸、心脏压塞、心脏伤、食管伤等，应及时开胸控制出血、修复脏器损伤、引流处理等。

（3）腹部穿透伤有出血、腹膜炎表现，应及时手术，止血及修补损伤。腹部脏器常有多处损伤，应仔细检查、处理。

（4）颅脑、胸、腹、关节伤口术后应缝闭体腔，同时放置引流。

5.后继处理

（1）延期缝合：

清创后每日换药、检查伤口，如创面清洁，无脓性分泌物及红肿，可在3~7日内将创缘做延期缝合。

（2）感染伤口：

需更换敷料，待肉芽生长及炎症消退，较小创面可自行二期愈合；较大创面可切除肉芽再缝合，或做植皮处理。促进创面愈合，减少畸形与功能障碍。

（3）骨折或深部器官伤：

需做整复、固定或施行相应手术治疗，残留弹片可行手术摘除。