第九章　烧伤、冻伤与咬蜇伤

第一节　烧伤

烧伤（burns）由热能、电流、激光、辐射、化学物质等所致组织损伤，狭义概念上的烧伤通常指热烧伤，其他则称电烧伤、化学烧伤等。

一、热烧伤

热烧伤（thermal injury）是指火焰、热液、高温气体、炽热固体等所致的组织损害。大面积烧伤可发生休克、肾衰竭、感染、脓毒血症等并发症，死亡率很高。

【诊断要点】

包括烧伤部位、面积、深度及严重程度。

（一）面积计算

1.新九分法

头颈部9%：发部3%，面部3%，颈部3%；

躯干部27%：躯干前13%，躯干后13%，会阴部1%；

双上肢18%：双上臂7%，双前臂6%，双手5%；双下肢46%：双大腿21%，双小腿13%，双足7%，双臀部5%。

2.手掌法

以伤员自己手掌的面积为1%来估计烧伤面积。

3.小儿面积计算

因小儿“头大脚小”，故采用以下公式计算：

头颈部烧伤面积（%）=9+（12-年龄）

两下肢烧伤面积（%）=46-（12-年龄）

（二）烧伤深度的鉴别

按热力损伤组织的层次，分为I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度（图9-1~图9-6），鉴别要点见表9-1。

一般来说，烧伤深度在伤后48小时左右才能比较准确地判断。在病程中，深Ⅱ度烧伤也可因感染而加深变为Ⅲ度。

（三）烧伤的严重程度

1.轻度

Ⅱ度烧伤面积<10%。

2.中度

Ⅱ度烧伤面积11%~30%，或Ⅲ度烧伤面积<10%。

3.重度

烧伤总面积31%~50%，或Ⅲ度烧伤面积11%~20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但已有休克，呼吸道烧伤或有较重复合伤。

4.特重

烧伤总面积>50%，或Ⅲ度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。

【治疗】

（一）现场急救与早期处理

1.消除致伤原因

迅速脱离热源，脱去着火的衣服，凉水冲淋等，清洁布单等覆盖或简单包扎以保护创面。

2.维持呼吸道通畅

凡有呼吸道烟雾吸入性损伤、头面部严重烧伤等，出现呼吸困难者，都应保持气道通畅和给氧，必要时行环甲膜穿刺或切开、气管插管或气管切开。

3.处理合并伤

检查有无颅脑损伤、骨折、胸腹部损伤、一氧化碳中毒等复合伤，救命第一。

4.建立静脉通道

面积较大的烧伤应做静脉穿刺或静脉切开，及早开始输注晶体液和胶体液。

5.镇静与止痛

轻度烧伤可口服止痛片，必要时肌内注射哌替啶（1~2mg/kg），如有周围循环不良，宜经静脉注射。合并颅脑伤、胸腹部伤及小儿烧伤者忌用。

6.防治感染

一般可给予青霉素预防创面感染，大面积烧伤应给予广谱抗生素。注射破伤风抗毒素，成人肌内注射1 500~3 000IU。

7.创面处理见后

一般深Ⅱ度以上烧伤面积在10%以上，小儿在5%以上，或是特殊部位烧伤都应住院治疗。

（二）烧伤的创面处理

I度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。Ⅱ度以上烧伤创面按下列处理。

1.小面积烧伤的创面处理

（1）清创术：

全身情况许可时，在无菌条件下，剪短指（趾）甲，剃除烧伤创面周围毛发，用纱布或棉球蘸肥皂水清洗创面周围正常皮肤，以无菌水冲洗，再用1∶1 000苯扎溴铵（新洁尔灭）或氯己定溶液消毒创面及周围正常皮肤。剪开浅Ⅱ度水疱，挤出水疱液，使水疱皮暂作保护创面之用，去除污物及已脱落表皮。但深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面上残留的坏死脱落表皮应除去。

（2）暴露法与半暴露法：

暴露法（图9-7）适用于头、面、颈、会阴或躯干等部位，清创后可暴露创面，创面上可应用药物并设法达到干燥结痂，避免感染。Ⅲ度创面暴露治疗最适宜，也可以涂以碘附和碘酊，然后采取手术切痂植皮治疗。

半暴露法（图9-8）即用一层纱布平敷于创面，以免肢体移位或翻身时磨损创面，该纱布可浸有抗菌药物。

（3）包扎法（图9-9）：

适用于四肢或躯干的Ⅱ度创面。清创后先用一层凡士林纱布覆盖创面，外用脱脂纱布和棉垫，厚约3~5cm，然后以绷带稍加压力包扎。3天后如果敷料潮湿，更换外层敷料；如渗出少，又无感染迹象，则不需更换。1~2周后去除外层敷料，浅Ⅱ度创面开始愈合。深Ⅱ度或Ⅲ度创面若需包扎，应在包扎后3天更换敷料，检查创面并做进一步处理。

2.大面积烧伤的创面处理

（1）清创术：

首先应抗休克治疗，待患者心率减慢至120次/min以下后再行清创术。

（2）创面包扎或暴露：

四肢的浅Ⅱ度烧伤可采用包扎处理，头面部、会阴部烧伤以及深度烧伤则宜暴露疗法。

大面积烧伤的创面应以暴露疗法为宜，用1%~2%磺胺嘧啶银糊剂或有收敛作用的中药制剂涂在创面，每日2次，经常拭干创面渗液。病室空间应尽量少菌，保持一定温度、湿度。躯干前后均有创面时可用翻身床定期翻身。

感染创面应勤换敷料，脓液较多时宜湿敷，常用湿敷液有优琐溶液、生理盐水，或0.5%~1%新霉素溶液、0.1%庆大霉素溶液、5%~10%磺胺米隆溶液等。感染明显的创面应每2~3天做一次创面细菌培养，以便及时调整抗生素用药。

（3）切痂与植皮：

原则上，深度烧伤特别是Ⅲ度烧伤宜暴露疗法，在烧伤48~72小时后开始手术切痂和植皮。小面积Ⅲ度切痂后以大块自体中厚皮片缝合为宜，中面积Ⅲ度切痂后可做自体网状植皮或自体小块皮片移植，大面积Ⅲ度切痂后可做大张异体皮覆盖、自体小皮片嵌植或自体小皮片移植、人工皮覆盖等方式。

手术应在病情稳定、创面无感染，并有足够的自体皮条件下进行。每次切痂面积一般控制在体表面积的15%~20%，一次不能完全切除的，可分期分批切除。失去切痂时机或不宜切痂的创面，约2~3周后，焦痂与基底自然分离后，剪去痂壳，用药液湿敷创面待感染控制，肉芽组织生长良好时再行植皮。

（三）全身治疗

1.大面积烧伤的液体治疗

为防治低血容量性休克，烧伤患者除小面积烧伤可采用口服含盐饮料外，中面积以上烧伤均需输液治疗。

（1）补液方法：

伤后最初48小时补液按表9-2计算总量与晶体液、胶体液量。

第一个24小时总量的1/2应在伤后前8小时补入，以后16小时内补其余1/2量，休克较重者应给予碳酸氢钠纠正酸中毒。

伤后第三日起补液量可减少，依据前2日出入量及创面蒸发量估计，适当增加口服补液，维持体液平衡。

（2）液体治疗的监测：

根据临床监测，调整输液量及速度。①尿量。要求成人尿量达到30ml/h，儿童20ml/h，婴儿10ml/h。如低于这个标准，说明补液量不足；超过其量说明补液过多，需随时调整输液量及速度。②心率。成人应维持在120次/min以下，儿童在140次/min以下。③精神状态。安静，无口渴。④周围循环。血管充盈良好，肢端温度正常。⑤血压。收缩压维持在12kPa（90mmHg）以上。⑥中心静脉压。应维持在0.8~1.2kPa（8~12cmH2O）。⑦血气。PaO2、PaCO2、pH、HCO-3接近于正常水平。

2.烧伤脓毒症的防治

早期诊断十分重要。多发生在伤后10天内或是焦痂分离期，即伤后3~4周。

（1）烧伤脓毒症的表现：

①体温超过39℃，伴寒战；或低于36.5℃。②心率增快或休克征象，呼吸浅快、表现为过度通气，发展为呼气延长型呼吸困难。③兴奋、烦躁不安、谵妄、幻觉等；后期表现为抑制状态、淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。④腹胀、肠鸣音减弱或消失；亦可出现严重腹泻。⑤创面萎陷，肉芽色暗无光泽，或创缘红肿、渗出增多、创面溃烂、焦痂变色，甚至出现坏死斑。⑥实验室检查示白细胞计数剧增或下降，出现明显的核左移现象，红细胞与血红蛋白数值下降等。血培养阳性可确诊。

（2）脓毒症的防治：

①及时、有效的抗休克治疗，使患者平稳地度过休克期。②支持治疗，加强营养，改善机体的抵御能力，烧伤患者每日能量需要量为4.18kJ×[25×体重（kg）+40×（烧伤面积%）]。每日蛋白质需要量2~3g/kg。经口摄入不能满足，则需经外周静脉或中心静脉补充葡萄糖、脂肪乳及氨基酸液等。注意纠正电解质酸碱平衡失调，补充多种维生素。还可适当输注人血丙种球蛋白或高效价铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）免疫人血浆等增强免疫力。③正确处理创面，感染创面要清除坏死组织，充分引流，及时控制感染，待坏死组织脱落形成健康肉芽时，立即植皮，促进愈合。④应用有效的抗生素，在加强创面处理与支持治疗的同时，应根据细菌培养结果，选用致病菌敏感的抗菌药物，大剂量静脉注射，一般选用两种抗生素联合用药，主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。

（四）烧伤患者的监护

1.临床监测

（1）监测生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压以及神志状况。

（2）重症烧伤患者，应留置导尿管，记录每小时尿量，观察外周末梢循环情况，发现血容量改变，尽早纠正。

（3）观察烧伤创面情况，并予记录。

（4）对有骨折、呼吸道烟雾吸入、热力损伤等合并损伤患者，应加强护理，减少呼吸道并发症发生。

2.实验室检查

（1）血、尿常规检查，特重烧伤早期每日一次。

（2）重症患者每周1~2次肝肾功能与血液生化检查；血电解质检查每日一次，直至正常后改为每周一次。

（3）创面细菌培养，重症患者每2~3天检查一次。

（4）疑有脓毒性感染时应及时抽血做细菌培养。

（5）重症患者，呼吸道吸入性热力损伤患者应做动脉血气分析。

二、电烧伤

人体与电源直接接触或者接近高压电弧均可导致电损伤（图9-10）。为全身性损伤，主要损害心脏，称电击伤。因电流在其传导受阻的组织产生热力所致局部损伤，称电烧伤（electrical burn）。

【临床特点】

1.多部位损伤

电击伤往往有两个以上的创面，“入口”处的组织损伤往往重于“出口”处，表现为皮肤炭化及大片组织坏死。

2.创面口小底大呈“烧瓶样”坏死

体表的烧伤范围小，而深部组织坏死范围远较皮肤烧伤范围大。坏死肌肉的范围与平面不均，有时浅部肌束血运良好，而深部肌束坏死，同一平面血运良好的肌束中可夹有片状坏死肌束。

3.进行性坏死

电流达到一定强度可引起血管壁损伤，导致多发性血管栓塞，栓塞向近端延伸，临床表现为肌肉进行性、继发性坏死。

4.并发症多、致残率高

可有继发性出血、厌氧菌感染、神经损伤、肾衰竭、肢体坏疽等。

【治疗】

1.现场抢救

迅速切断电源；对呼吸不规则或呼吸停止者，行人工呼吸或插管维持呼吸；心搏骤停者，立即心肺复苏。

2.补液抗休克治疗

每小时尿量应维持在30~50ml，留置导尿管，依据血压、脉搏、尿量等决定补液量。对有血红蛋白、肌红蛋白尿者应补充碳酸氢钠碱化尿液，适当使用利尿剂促进排出。

3.预防破伤风和厌氧菌感染

肌内注射TAT和给予大剂量青霉素，7~10天。

4.创面处理

采用暴露疗法为好。电火花和火焰致伤者，局部治疗同一般烧伤。电接触烧伤应于伤后3~5日内尽早行第一次手术探查和切除坏死组织，行自体游离植皮或皮瓣移植手术修复，如烧伤范围广，一次切除不易彻底，又不能立即进行自体植皮者，可采用抗生素药液纱布包扎，2~3日后再次清除坏死组织，直至伤口可以缝合或植皮。伤后发生严重肢体肿胀影响肢体血运，应切开皮肤和筋膜减压。感染伤口应充分引流，及时清除坏死组织与焦痂，待肉芽生长愈合或植皮。暴露伤口有出血危险，床旁应准备止血带与手术包，出血时宜缝扎近侧健康血管。

三、化学性烧伤

化学性烧伤（chemical injury）常因人体接触强酸类、强碱类或磷等化学物质引起。多数是使组织脱水和蛋白质变性。有的可产生高热灼伤组织，部分化学物质还可从伤处吸收入体内引起全身中毒。

【临床特点】

（一）酸烧伤

1.酸烧伤可引起组织细胞脱水并使蛋白质凝固变性，且常伴有热力损伤。

2.硝酸烧伤创面呈黄色，硫酸烧伤为黑色或深棕色，盐酸烧伤呈白色或黄色。氢氟酸烧伤创面初呈红斑或水疱，疼痛较剧。

3.创面较为干燥，境界清，肿胀较轻，但氢氟酸烧伤，伤处组织坏死会扩展加深，形成溃疡。

4.酸烧伤多以深Ⅱ度为主。

（二）碱烧伤

1.碱烧伤可使局部细胞脱水外，还可向深层组织侵犯，皂化脂肪组织，皂化严重时产生热量，可使深层组织继续坏死。

2.创面肿胀明显、失液量大，大面积碱烧伤易造成低血容量性休克。

3.初期对烧伤创面估计往往不足，后期Ⅲ度烧伤较多。

（三）其他化学物质

1.氨水引起的皮肤烧伤一般为浅Ⅱ度，氨水挥发性强，接触致伤者常有气急、呼吸困难等呼吸道吸入伤表现。

2.沥青（柏油）烧伤，热柏油不易除去，可待休克平稳后设法去除，待柏油冷却结成硬块后连同烧毁之表皮整块取去。

3.磷烧伤，主要是热力对组织的破坏，磷颗粒可自燃，应拭去。无机磷可自创面吸收，引起肝、肾损害。

【治疗】

1.创面冲洗　立即用大量清水冲洗创面，一般要求15~30分钟。石炭酸烧伤可以70%酒精清洗，以消除残留石炭酸；氢氟酸烧伤可用含钙、镁制剂，使残存氢氟酸形成氟化钙或氟化镁等；磷烧伤清洗后，可用1%硫酸铜冲洗或湿敷，与磷化合成磷化铜或磷酸铜以减轻损伤。石灰烧伤时，宜先将石灰粉末从伤处掸去或拭干净后再用大量流水冲洗。

2.维持呼吸道通畅　头面部烧伤，特别是石灰、氨水、磷烧伤，常累及呼吸道，应维持呼吸道通畅，必要时行气管切开，给氧或使用呼吸机。选用肾上腺皮质激素、抗生素、肺血管舒张药、强心药等，减轻与控制呼吸道水肿、窒息以及肺水肿。

3.早期处理时注意，若有化学物溅入眼内，应立即冲洗，持续半小时以上，用抗生素滴眼，并以油纱布敷贴。

4.解毒措施：能经创面吸收的化学性烧伤，在处理局部创面同时，尽早开始全身治疗。

5.根据烧伤程度适当补液。

四、植皮术

植皮术可用以治疗深度烧伤创面和其他原因引起的皮肤缺损，还用于各种矫形手术。

（一）皮肤组织来源

1.自体皮

最为常用，移植成功后能长期存活。

2.同种异体皮

常引起排斥反应，只能一时存活于受皮区。

3.异种皮

排斥反应强，只能暂时存活。

（二）皮片厚度分类

1.刃厚皮片

厚度约0.2~0.25mm，易存活，但成活后功能差。

2.中厚皮片

厚度为0.3~0.75mm，较易成活，但缺少出汗、生长毛发功能。

3.全厚皮片

含表皮与真皮全层，存活后皮片功能较全。

（三）常用供皮区

1.刃厚、中厚皮片

常用供皮区为大腿、胸腹、背部等。

2.全厚皮片

常用供皮区为锁骨上下区，上臂内侧，儿童腹部、耳后等。

（四）供皮区的皮肤准备

1.供皮区必须无感染或皮疹。

2.大腿供皮区备皮范围　上至腹股沟部，下至膝关节下10cm。

3.胸、腹、背、上臂供皮区必须准备皮肤面积应大于切皮面积约4~5倍。

（五）术前准备

1.全身治疗

手术前应适当纠正贫血，低蛋白血症，水电解质紊乱，酸中毒，控制肺部感染等，使患者能耐受手术。

2.受皮区创面准备

（1）手术切除焦痂后，在坏死组织被彻底清除以及充分止血后，即可植皮。

（2）创面的肉芽较坚实、平坦、色泽鲜红、拭之易出血，即为良好受皮区。

（六）手术步骤

1.取皮

（1）徒手取皮：

适用于全厚皮片和小面积薄层皮片的切取。

（2）器械取皮：

常用滚轴刀或鼓式取皮机。鼓式取皮机所取皮片较大，厚薄均匀、边缘整齐。

（3）头皮取皮：

短期内可反复多次取皮，术前剃净毛发，用头皮滚轴刀取，皮片厚度为0.15~0.2mm，取皮区采取半暴露法处理。

2.供皮区处理

全厚皮片供皮区可直接缝合；刃厚与中厚皮片供皮区先覆以单层油纱或干纱，再以湿热盐水纱垫压迫止血，止血后敷单层油纱，外加多层干纱加压包扎。不宜包扎的供皮区用半暴露法，保持干燥及清洁。

3.植皮区处理

新鲜创面应充分止血，肉芽创面应新鲜、致密、无脓性分泌物。肉芽创面只能用刃厚或薄层皮片。皮片需紧贴创面，妥善固定，可用包扎法或暴露法。

（1）包扎法：

肢体应固定制动、抬高，注意远端的血液循环，保持敷料清洁。

（2）暴露法：

防止患者抓摸植皮区，小儿予以适当约束。皮片下积液积血应剪开引流，切忌移动皮片。

（七）术后处理

1.局部采取制动措施，提供足够的营养和抗菌药物。

2.包扎的植皮区首次更换敷料，刃厚皮片在术后4~5日，中厚皮片6~8日，全厚植皮者8~10日。

3.供皮区敷料更换，首次在术后1周，创面一般在2~3周后愈合。