三、赤脚医生登台

根据1998年的公开数据，中国农村共有超过186万个自然村、近70万个行政村；每个行政村平均规模为250户、1，000人左右。虽然这个数字不能准确地反映当时的情况，但是不难看出，要在如此庞大的体系内建立医疗卫生网络，是一个巨大的挑战——医务人员从哪里来？

不说别的，到了20世纪60年代中期，中国人口7.3亿，其中农村人口5.9亿。但城乡之间医疗资源分配不平衡的情况很扎眼、很显著。

从统计数据看医疗资源分布

根据卫生部门的官方统计数据，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中县以下只占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中县以下占27%。

全年卫生事业费用9.3亿元，城市6.8亿元，其中公费医疗2.8亿元，占总费用的30%，仅覆盖830万人，而这些人绝大多数在城市里；用于广大农村的只有2.5亿元，占27%，其中县以下的仅占16%。[38]可以看出，公共医疗卫生支出明显偏向不到20%的城市居民，而不是占全国人口80%以上的农村居民。

在毛泽东主席看来，这种极为不平衡的状态是完全不能接受的。毛泽东是中国共产党的领导人，他领导的中国革命若没有中国农民的支持，是不可能取得胜利的。

“六·二六”指示，资源再平衡

1965年6月26日，毛泽东主席听完时任卫生部部长钱信忠的工作汇报后，严肃地说：“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医，二无药。”“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”[39]这就是历史上著名的“六·二六”指示。

在毛主席看来，医疗卫生工作需要全新的战略。如何破局？毛主席的切入点是改革医学教育。他认为医生要到农村去，要像华佗、李时珍那样在实践中提高医疗本领。[40]

根据毛主席的指示，卫生部于1964年4月发出了《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》，新政策大幅降低了农村医疗服务的准入门槛，大大缩短了农村地区卫生工作者和助产士的培训时间。新政策的相关行政规定很快就下发到各省、市、自治区卫生厅局和当时的41所高等医药院校。其中，规定指出：为了改善和解决农村居民就医的问题，从1965年起，在3—5年内，争取做到每个生产大队都有接生员、每个生产队都有卫生员。[41]生产队比人民公社更深入农村基层，或者说更接地气。卫生部门组织的巡回医疗队大规模地下村培训，农村医生在此契机下迅速增加，形成了一支庞大的“赤脚医生”队伍。在1965—1967年的三年间，赤脚医生队伍成员达16万之多。

所谓赤脚医生，就是农村生产大队“半农半医”的卫生员。他们通过短期速成培训，掌握一些初级医疗卫生知识和技能。平时他们在农村生产大队，一面参加农业劳动，一面为社员防病治病。对广大农民来说，他们是医患之间的第一结点。

回过头来看，这一农村医疗卫生的新政策有着深远的影响。我们今天所知的中国农村三级医疗卫生体系即从此起步，并迅速筑成。农村三级医疗卫生体系是指，自上而下的县级医疗卫生机构、公社卫生院和生产队卫生室。

与此同时，中国的高等院校，包括医学院，停止了招生。这个决定是对是错，以后再做评说。事实是，1977年，中国决定改革开放时，所做的第一件事就是恢复高等院校招生。

“赤脚医生第一人”——王桂珍

王桂珍，上海附近川沙县江镇公社大沟村人，被称为“赤脚医生第一人”。1965年，王桂珍被所在公社选派参加了卫生员速成培训班学习，为期4个月。期间，她学习十分刻苦，常常打着手电筒学到深夜，学习成绩因此在班里脱颖而出。学习结束之后，她回到村里，背着药箱走门串户，时不时地在田头给老乡处理些小伤小病。农忙时，她一边参加队里的农业劳动，一边时刻准备出诊。当有老乡叫她给人看病时，她就赶紧洗去脚上的泥土。

赤脚医生由此得名。

很快，王桂珍出了名。她的工作被媒体广泛报道，还被拍成了电影《春苗》在全国放映，一时间家喻户晓。赤脚医生这个名字也传遍大江南北。1974年，作为中国赤脚医生的代表，她出席了第27届世界卫生大会，介绍中国的乡村医疗卫生服务。

赤脚医生都学什么？

翻翻《赤脚医生手册》，或许可以一窥全豹。这是一本专为赤脚医生撰写的浅显易懂的教科书。《赤脚医生手册》并没有遵循医学院的解剖学、生理学、生物化学和药理学的标准教学方法，而是非常注重实用和结果。其内容包括常见疾病症状、诊断和治疗（如传染病、寄生虫病、皮肤病、眼口耳鼻喉科疾病）、疾病的预防、中医药治疗、针灸推拿、计划生育、助产，以及妇女儿童疾病和急救等。

根据卫生部制定的标准，赤脚医生应具备的能力或知识包括：

·实施急救；

·诊定20—30种常见疾病；

·了解基本常用药物；

·照料轻伤和小病；

·使用简单的针灸疗法；

·教授水和肥料管理方法；

·“除四害”，灭蝇、灭蚊、灭鼠、灭臭虫；[42]

·在群众中推行“爱国卫生运动”；

·报告流行病或疾病预防工作的进展情况。[43]

加强可及性——生产队的卫生室

赤脚医生多了，生产队里的卫生室也多了。其实，这只是同一事物发展的两个方面，彼此分不开。在老乡看来，这意味着看病更便利了。

说到生产队卫生室，不得不提覃祥官，因为覃祥官是在生产队里设立卫生室的第一人。在当时的人民公社体制中，生产大队比公社低一级、比生产队高一级。如果与今天的体系比，生产大队相当于乡镇下的行政村，生产队相当于自然村。

覃祥官曾是湖北省长阳县乐园公社卫生院的医生。为了改善农民看病难的问题，他自愿放弃公社的“铁饭碗”，回到生产大队做一名最基层的赤脚医生。当覃祥官把他的想法告诉大队书记时，大队书记很受感动，并答应给他比队干部还高30%的工分。在那时，高工分意味着高收入。

覃祥官在生产大队设卫生室、建立合作医疗的想法得到大队书记和队里其他干部的支持，与村民们讨论后，大家都很赞同。合作医疗的具体办法是：村里从集体公益金中为每人提取5毛钱作为合作医疗基金；村民每人每年交1元钱的合作医疗费；除个别需常年吃药的老人、痼疾患者以外，村民每次看病只要交5分钱的挂号费，吃药免费。

在毛泽东主席“六·二六”指示精神的指导下，1965年8月10日，中国第一个设在生产大队的合作医疗卫生室就这样悄然诞生了。

随后，这种合作医疗模式在其他地方得到推广和普及。到70年代中期，全国上下85%以上的生产大队采用了这种合作医疗模式，极大地提高了医疗卫生的可及性，农村三级医疗卫生体系也因此得到巩固和加强。

在人民公社合作医疗的鼎盛时期，中国农村共有基层卫生人员500多万（其中赤脚医生150万、接生员70万）。这一数字远远超过了当时卫生部拥有的专业卫生技术人员数量，后者为220多万。[44]那时，公社里每个生产大队平均都有1个卫生室和2—3个赤脚医生。但与其他公社社员一样，赤脚医生是靠挣工分过活。工分制是人民公社制度中极具特色的收入分配制度，这将在下一个故事中讲到。

通常，赤脚医生背着药箱，在农村为村民们提供初级的医疗卫生服务。药箱里面装有注射器、听诊器、纱布垫和一些药片。村民们常把他们称为农民健康的“守护者”或“看门人”。1974年6月26日，也就是“六·二六”指示九周年之际，为了纪念赤脚医生对基层医疗卫生事业的贡献，当时的邮电部发行了一套四枚《赤脚医生》的邮票，该套邮票展示了赤脚医生的工作场景和人道主义精神。

当时，世界卫生组织赞许中国农村医疗体系是“以最少投入获得了最大健康收益”的中国模式。该模式的核心有三个部分，即赤脚医生、合作医疗、三级医疗卫生体系。

回看过去，经过四十多年改革，中国农村发生了翻天覆地的变化。虽然赤脚医生已成为历史，取而代之的是今天的乡村医生，但是农村三级医疗卫生结构仍然存在，许多赤脚医生或乡村医生继续在中国农村医疗体系中发挥着重要作用。根据官方统计，2016年，中国农村的诊疗次数达到43.3亿人次。[45]

故事说到这里，人们或许会问，这个昔日的体系何以能够支撑今天广大农村对医疗和健康的需求？它在中国整个医疗卫生体系中起到了什么作用？特别是，当时的赤脚医生、今天的乡村医生，在其中都扮演什么角色？毕竟，改革开放了，时代变了，改革开放前中国的城镇化率只有18%，而如今已经高于60%。

要解锁这些问题，我们有必要深入农村基层。在我们搞清楚农村医疗卫生的基础构建和机制后，才更有希望看清全国的整体布局，同时不失个体的复杂性和特殊性。[46]让我们把镜头的焦距对准安徽省绩溪县，把它作为一个典型的案例来仔细解剖。