二、历史回顾

自然发展是连续的，社会发展亦然。简洁普适的理论在现实世界中应用，必须考虑到时间和空间的复杂性，这涉及制定有效的战略和政策。有鉴于此，我们的故事也应有时间的连续性并分不同阶段。中华人民共和国是1949年成立的。我们先回顾一下1949年前后的中国医疗卫生状况。

1949年以前

1949年以前，中国经济很落后，国民健康水平低下，各种疾病频发，如鼠疫、血吸虫病、霍乱、肺结核、疟疾、天花等。当时的数据残缺不全，但从现有的数据来看，国民健康情况很不乐观。

1900年到1949年间，鼠疫在中国连年发生，每年发病人数1万—4万人，累计死亡人数在100万以上。中国的血吸虫病历史也十分漫长，波及13个省份，患者达1，000多万人。肺结核也很严重，患病率高达4%，死亡率250/10万（每10万名患者中有250人死亡）。霍乱，即便在经济较为发达的大城市上海，就爆发了12次，其中仅1938年就有2，400人死亡。疟疾更是肆虐，特别是在中国南方，每年患病者高达3，000万人，病死率l%。此外还有天花，1939—1949年，全国各地天花患者约有38万人。天花每隔几年就大流行一次，每次都有数以万计的人死于此病。在天花危害严重的地区，流传着“生儿只算生一半，出了天花才算全”的谚语。[33]

新中国成立前夕，中国人口5.4亿人，卫生技术专业人员50万人，其中大学毕业的高级技术人员3.88万人，卫生技术人员与人口的比率是0.92‰。全国医院总数是2，600所，病床8万张。对于乡下人来说，看病十分困难。中国的“县”是城乡之间的基本行政单位。当时中国人口85%以上是农民，但县级医院只有1，437所，平均每个医院l4张病床。

想要了解1949年以前中国基层的医疗困境，不妨去看看北京附近的河北省定县。

20世纪30年代，定县人口40万，人均年收入约15美元。大多数人除了吃饭，没有剩余的钱支付医药费。全县大约有256家中草药店，行医者446人。但是，县里472个村子中有220个村子连个“江湖医生”都没有。当时县里人口特征是高出生率（40.1‰）、高死亡率（32.1‰），6岁以下儿童主要死因是腹泻和痢疾。[34]

总之，1949年中华人民共和国成立之前，中国人口的健康状况堪忧，人口处于高死亡率状态，平均预期寿命才35岁，是世界上最低的国家之一。表1显示了20世纪30年代中国与另外三国的人口健康状况差距。健康与经济表现往往互为因果，所以即使到了20世纪60年代中期，中国的人均GDP也只有98美元，仅为中低收入国家158美元的62%，这一点也不奇怪。[35]

表1　人口健康状况国际比较（20世纪30年代）

单位：‰

来源：薛建吾.乡村医生[M].南京：中正书局，1936。

1949年以后

1949年10月1日，中华人民共和国成立。同年10月19日，卫生部宣告成立。李德全出任卫生部部长（1949—1964年在任）。当时，卫生部的任务很艰巨，要在资源极为有限的情况下，迅速改善中国人口，特别是中国农村人口的健康状况。

卫生部的战略重点是抓两件大事：一是集中力量预防流行性疾病和严重威胁母婴生命的疾病；二是整顿卫生队伍，建立农村、工矿和城市的基层卫生组织。作为总体战略部署，中国政府提出了卫生工作的四大方针：面向工农，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。[36]

医学教育是战略的组成部分，在这方面，中国当时总体是以苏联为样板的。顺便一提，李德全早年曾访问过苏联。具体来说，除了6年医学本科教育之外，从学制而言，还增加了2—3年制的专科培训项目，其目的是加快培养初级技术人员，促进县及县以下基层医疗卫生组织的发展。在20世纪50年代早期，全国已有90%的地区建立了县级卫生机构，县卫生院（医院）有2，123所（1947年为1437所）。[37]

从中国整体的医疗卫生体系来看，县级医院以及相关医疗卫生机构的作用非常关键，因为它们是连接城市大医院和广大农村卫生室的枢纽。这些县级医疗卫生机构不仅提供临床服务，还为基层公共卫生工作提供专业培训和指导，包括疾病预防、基本医疗、妇幼保健、健康保健等。

在20世纪50年代初，对于县级以下的基层医疗卫生的发展，当时政府的政策是：鼓励发展多种形式的“联合诊所”，即整合分散在乡村的中医、西医私人诊所和药铺。这些“联合诊所”被纳入国家卫生政策的范畴，或许更具有规模优势或集群效应，从而促进基层医疗卫生的发展。

到了20世纪50年代末，随着农村人民公社集体化运动加速，作为制度安排，“联合诊所”变成了集体所有制的公社卫生院。公社卫生院比县级医院低一级。虽然是草创时期，但它们的出现便成了之后几十年中国农村医疗卫生体系的雏形。

时间流转到20世纪60年代初，当时全国共建立了2.4万个公社卫生院。为了给这些公社卫生院配备足够的医疗卫生人员，卫生部总体上延续原有的教育培训政策，但稍作一点调整，即把医学专科学制从原来的2—3年调到了3年。这种调整显然是出于提高教育培训质量的考量。与此相应，部分医学院的学制从5年调到6年或更长时间，如中国医科大学的学制延长到8年。相比50年代，这时的卫生部显然更强调医疗服务的质量。

然而，这种政策安排引发了争议。没过几年，就在广大的中国农村出现了“赤脚医生”。